侯 珂

河南鎮(zhèn)平縣中醫(yī)院 鎮(zhèn)平 474250

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，起病急、發(fā)病快、病情重，臨床特征主要表現(xiàn)為上腹部劇痛、惡心、嘔血、便血等，如不及時手術(shù)治療，可發(fā)生嚴重感染休克、急性彌漫性腹膜炎［1］，嚴重者導(dǎo)致死亡。但腦梗死合并胃十二指腸潰瘍穿孔的情況較少見。目前，修補術(shù)或胃大部分切除術(shù)［2］是主要的手術(shù)治療手段，但也存在發(fā)生內(nèi)出血、切口感染與吻合部梗阻等并發(fā)癥的可能。圍手術(shù)期內(nèi)優(yōu)質(zhì)的心理護理服務(wù)不但可使手術(shù)順利完成，提高手術(shù)的效果，還能及時搶救患者的生命［3］。本文選取我院2009-01—2014-06收治的39例腦梗死并胃十二指腸潰瘍穿孔患者，采用不同的手術(shù)方式治療，且圍術(shù)期給予有效的護理措施，觀察手術(shù)治療及護理的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腦梗死并胃十二指腸潰瘍穿孔患者39例，均有腹痛及腹膜炎體征，X線檢查隔下均有游離氣體。穿孔前發(fā)生片狀腦梗死27例，腔隙性梗死12例；男30例，女9例；年齡25～65歲，平均（44.2±6.8）歲；胃潰瘍史2～24a，平均（10.8±3.4）a；穿孔時間1～10h，平均（6.8±1.5）h。根據(jù)手術(shù)方式不同，隨機分為2組，修補術(shù)組21例，切除術(shù)組18例，2組年齡、性別、胃潰瘍史、穿孔時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 所有患者均采取胃腸減壓，禁食5d左右，并給予H2受體阻滯劑及抗生素等治療［4］。2組患者均采用氣管內(nèi)插管麻醉，修補術(shù)組行穿孔修補術(shù)，切除術(shù)組行胃大部切除術(shù)，術(shù)后禁食禁飲，并繼續(xù)予以胃腸減壓及抗感染治療，同時給予營養(yǎng)支持、抑酸等措施，口服奧美拉唑等藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者一般情況比較

2 護理

2.1 圍手術(shù)期護理

2.1.1 術(shù)前護理：胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)為急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)盡量完善各項檢查，全面掌握患者的基本情況，了解有無手術(shù)禁忌證；常規(guī)吸氧，監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等，置胃管、尿管，建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，同時給予抗生素防治感染，為手術(shù)創(chuàng)造條件；幫助患者采取舒適體位，做好心理護理，消除患者的恐懼、緊張心理，減輕其疼痛，同時進行患者及家屬的宣教解釋工作，使其保持良好的心態(tài)，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)中護理：將患者送至病房，嚴格交接；嚴密觀察患者病情及生命體征的變化，配合醫(yī)師進行麻醉、手術(shù)等操作。

2.1.3 術(shù)后護理：①心理護理：術(shù)后及早開展衛(wèi)生宣教和健康教育，與患者進行積極、有效的溝通，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕患者術(shù)后的疼痛，提高患者的滿意度。②生命體征監(jiān)測與觀察：患者入監(jiān)護室后進行心電監(jiān)護，術(shù)后6h內(nèi)每隔30min記錄患者的生命體征，嚴密觀察患者神志、皮膚與甲床顏色、尿量等體征，記錄24h出入量、肛門排氣時間等，記錄患者腹痛癥狀消失的時間；若患者出現(xiàn)煩躁不安，脈搏細弱，脈率120次／min以上，收縮壓12kPa以下，提示低血容量休克的，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，并給予補充血容量；若患者出現(xiàn)臉色蒼白、皮膚濕冷等，則提示微循環(huán)灌注不足，報告醫(yī)生或遵醫(yī)囑處理。③引流液的觀察及胃管的護理：責任護士需密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)及24h的量，若短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，則高度提示內(nèi)出血可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生止血。腹腔引流管術(shù)后24h內(nèi)引流量一般≤50mL，呈淡紅色，多為沖洗液；若引流液呈鮮紅色，則有活動性出血的可能。保持胃管通暢，每2h擠壓1次，防止松動和脫出，如果發(fā)生脫出現(xiàn)象，禁止盲目插入，避免損傷胃腸吻合口；術(shù)后2～3d腸蠕動恢復(fù)可拔除胃管。④加強口腔護理：每天2次的霧化吸入，有利于痰液咳出，減輕插管引起的咽部不適，避免感染的發(fā)生。⑤飲食護理：飲食要遵循少食多餐、循序漸進的原則，術(shù)后2～3d腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，可少量飲水，拔胃管后第2天進全流食，如蛋湯、菜湯、藕粉等，50～80mL／次，第3天可達到100～150mL／次，第6天可進半流質(zhì)，2周后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免進食易引起腹脹的不易消化食物，以防止再次誘發(fā)穿孔。⑥尿管的護理：保持尿管通暢，做好會陰部清潔工作，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，每周行膀胱沖洗1～2次，并及時更換集尿袋。⑦疼痛的護理：通過心理安慰、分散其注意力或采取舒適的體位緩解患者術(shù)后傷口的疼痛，如出現(xiàn)腹痛，應(yīng)及時查明疼痛性質(zhì)，以辨別是否腹腔內(nèi)出血等，同時給予止痛藥物，待血壓平穩(wěn)后給予半臥位，保持腹肌松弛，可減輕疼痛，并有利于腹腔引流，改善呼吸和循環(huán)［5］。⑧并發(fā)癥的護理：胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后常見并發(fā)癥有胃出血、十二指腸殘端破裂、胃排空障礙、胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或瘺、后梗阻、堿性反流性胃炎等［6］，術(shù)后嚴密觀察患者的各項生命指征及患者主訴，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，要嚴密觀察患者腹部變化；若腹腔或切口局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，伴體溫升高，提示炎癥存在。

2.2 出院指導(dǎo) 向患者及家屬進行胃十二指腸潰瘍知識的宣教，重點強調(diào)控制飲食、規(guī)范藥物維持治療的重要性，使其能更好地配合術(shù)后長期治療和自我護理；指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，自我調(diào)節(jié)，保持心情舒暢；讓患者深刻認識吸煙的害處，從內(nèi)心樹立自主的戒煙意識，引導(dǎo)患者參加有益的體育運動和社交活動；戒酒、禁食刺激性食物及碳酸飲料，選擇高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物［7］；交代胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)患者術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況，如有腹痛、反酸、噯氣或惡心、嘔吐要及時診治。

3 結(jié)果

修補術(shù)組患者手術(shù)時間、排氣與排便時間均較切除術(shù)組短，且術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組各指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

表2 2組各指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）排氣時間（d）排便時間（d）術(shù)中出血量（mL）并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］修補術(shù)組 21 88.6±21.6 2.2±0.8 3.2±0.8 55.8±16.9 3（14.3）切除術(shù)組 18 140.8±24.6 3.6±0.9 4.8±1.1 140.2±26.1 8（44.4）

4 小結(jié)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，有強烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，可引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致細胞外液丟失及細菌毒素的吸收［8］，因此需緊急處理。既往多主張對胃十二指腸潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)，以求根治潰瘍。目前，隨著損傷控制理念的提出，潰瘍穿孔修補術(shù)被認為是更合理的選擇，與胃大部切除術(shù)相比，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點，符合現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展方向。我們的體會是，及時準確的診斷，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，配以有效、優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期常規(guī)護理及心理護理工作，并做好出院指導(dǎo)，減少并發(fā)癥，是提高手術(shù)效果、減輕患者疼痛、促進患者康復(fù)、提高患者滿意度的重要保證。

［1］黃小蘭.2種手術(shù)方式治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床觀察及護理［J］.臨床合理用藥，2011，4（3A）：21-22.

［2］曹偉新.外科護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：86-87.

［3］宋燕燕，潘瑞華.37例胃十二指腸潰瘍大出血圍手術(shù)期護理體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：97-98.

［4］張國海.腦梗死合并胃十二指腸潰瘍穿孔的治療體會［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6（5）：44-45.

［5］景素姣.胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17（1）：113-114.

［6］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：457.

［7］李娟.72例胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)護理體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17（1）：124-125.

［8］馬曙濤，努爾買買提，張世天.腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的臨床體會［J］.中華中西醫(yī)雜志，2010，8（10）：13-14.