熊茂翔

成都市第四人民醫(yī)院 成都 610034

現(xiàn)將2011-01—2013-010在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的126例老年AD 患者院內(nèi)肺部感染的病原菌特點及耐藥性變化報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2011-03—2013-02我院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年阿爾茨海默?。ˋD）院內(nèi)肺部感染患者126例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會提出的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，男64例，女62例，年齡61～85歲，平均（67．6±13．5）歲。所有患者入院48h后發(fā)病，主要有以下臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；咳嗽、咳膿或咳嗽性質(zhì)改變；肺部聞及濕啰音；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高；部分病人胸部X 線片示斑片陰影及浸潤病變或與入院時顯示新的炎性病變或痰培養(yǎng)出病原菌。

1．2 病原菌鑒定和藥敏試驗 標(biāo)本取自痰液或深部吸取的氣道分泌物。痰液標(biāo)本要求清晨起用生理鹽水加3%雙氧水漱口，用力咳痰，置無菌痰盒內(nèi)立即送檢，1次／d，連續(xù)3d。細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃VITEK2全自動細(xì)菌分析儀；藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法（藥敏紙片和MH 瓊脂均購自杭州天和微生物試劑有限公司），質(zhì)控對照以大腸桿菌、綠膿假單胞桿菌及金黃色葡萄球菌。藥敏試驗結(jié)果嚴(yán)格按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2．1 痰培養(yǎng)結(jié)果 8例檢出混合菌感染，共檢出致病菌134株，其中G-菌80株（59．7%），G＋菌37株（27．6%），真菌17株（12．7%）。G-菌主要包括綠膿假單胞桿菌28 株（20．9%），克雷伯桿菌26 株（19．4%），大腸桿菌24 株（17．9%），肝炎桿菌21 株（15．67%）。G＋菌主要包括金黃色葡萄球菌8 株（5．97%），表皮 葡萄球菌6 株（4．48%），化膿性鏈球菌5株（3．73%）。見表1。

表1 老年阿爾茨海默病患者合并院內(nèi)肺部感染病原菌分布情況 ［n（%）］

2．2 藥物敏感性試驗結(jié)果 對主要G-菌中的綠膿假單胞桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌及肝炎桿菌進(jìn)行耐藥分析發(fā)現(xiàn)，4種主要G-菌均對泰能最為敏感，而對頭孢噻肟、氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林和環(huán)丙沙星等抗生素耐藥性較高，4種主要G-菌特別對氨芐西林耐藥情況非常嚴(yán)重。見表2。對主要G＋菌中的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及化膿性鏈球菌行耐藥分析發(fā)現(xiàn)，3種主要G＋菌均對萬古霉素未產(chǎn)生耐藥性，而對四環(huán)素、青霉素G 耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重。見表3。

表3 主要G＋菌的耐藥情況 （%）

3 討論

阿爾茨海默?。ˋlzheimer＇s disease，AD）是發(fā)生在老年前期或者老年期的行為損害及進(jìn)行性認(rèn)知功能下降為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性病變，是最常見的一種老年癡呆類型。目前我國人口老齡化加重，AD 的發(fā)病率逐漸增高［2］。AD 患者常見抑郁癥、精神行為異常、繼發(fā)肺部感染及尿路感染等并發(fā)癥。AD 患者肺部感染是患者死亡的主要原因［3］。AD 病人院后肺部感染發(fā)生率較高主要與下列因素有關(guān)：由于AD 患者的生活自理能力非常低，自身機(jī)體免疫功能低下，很多AD 患者合并多種慢性疾??；AD 患者需要長期服用抗精神疾病類型的藥物，對免疫功能及肝腎功能有一定的損害，常造成患者口干或流涎、腹瀉或便秘、胃腸蠕動增強(qiáng)或減弱及咽喉肌功能失調(diào)，可導(dǎo)致正常菌群寄居的部位改變，使人體正常菌群失調(diào)；還有大多數(shù)抗精神病藥物都可能抑制白細(xì)胞，一些還使患者體內(nèi)粒細(xì)胞下降甚至缺乏，增加了AD患者肺部感染的幾率［4］。由于AD 患者自身免疫功能降低，且合并院內(nèi)肺部感染，造成患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，原來寄居在上呼吸道的致病菌，則進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染。自20世紀(jì)90年代到目前為止，發(fā)生在下呼吸道感染的致病菌主要是G-菌，已不是G＋菌［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年AD 患者肺部院內(nèi)感染仍是以G-菌為主，占總病原菌的59．7%，主要包括綠膿假單胞桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌及肝炎桿菌。本研究還發(fā)現(xiàn)，真菌在病原菌中也占有一定比例（12．7%），真菌對機(jī)體的致病性非常強(qiáng)烈，對機(jī)體的破壞性非常強(qiáng)，易導(dǎo)致組織潰瘍、壞死及肉芽腫，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。

耐藥就是細(xì)菌對藥物失去敏感性，使治療失去效果，降低了療效。致病菌產(chǎn)生耐藥主要由于滅活酶的產(chǎn)生、細(xì)胞膜通透性的改變、靶位的改變及細(xì)胞本身外排機(jī)制的產(chǎn)生等，這幾種機(jī)制單獨或協(xié)同作用可對抗菌藥物的敏感性產(chǎn)生影響［6］。本研究采用幾種常見抗生素對主要致病菌進(jìn)行藥敏試，發(fā)現(xiàn)病原菌發(fā)生較為嚴(yán)重的耐藥性。醫(yī)院內(nèi)感染中綠膿假單胞桿菌是常見的病原菌，使用抗生素后易發(fā)生獲得性耐藥性，如通過β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變及外膜對藥物的低通透性等機(jī)制發(fā)生耐藥［7］。本研究中耐藥性試驗結(jié)果顯示綠膿假單胞桿菌的耐藥性很強(qiáng)，其對氨芐西林、頭孢噻肟及哌拉西林的耐藥率均超過40%，對慶大霉素及環(huán)丙沙星的耐藥率也達(dá)到30%以上，提示對AD 患者進(jìn)行抗感染治療時，要在細(xì)菌藥敏試驗的結(jié)果基礎(chǔ)上合理運(yùn)用抗生素，才能達(dá)到良好效果。本研究還顯示，G-菌對泰能的耐藥率最低，原因是泰能具有超廣譜、高效抗菌活性，對AD 患者合并肺部感染嚴(yán)重患者首選泰能可使患者病死率下降［8］。對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌主要的G-菌進(jìn)行耐藥分析，顯示3種主要G＋菌對青霉素G、四環(huán)素耐藥非常強(qiáng)，耐藥率均超過60%。未發(fā)現(xiàn)任何一種G＋菌對萬古霉素有耐藥性，表明對AD 患者合并肺部感染嚴(yán)重者首選萬古霉素抗感染治療，可取得良好的效果。

綜上所述，老年AD 患者合并院內(nèi)肺部感染起病非常隱匿，發(fā)病表現(xiàn)常以非特異性癥狀，所以不易引起臨床醫(yī)生的高度警惕，易漏診或誤診。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)避免經(jīng)驗性用藥，要對病原菌進(jìn)行檢查，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果有針對性地用藥，從而達(dá)到更好治療效果。

［1］全國肺部感染學(xué)術(shù)討論會．醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，1990，13（6）：372．

［2］李敏靜，朱惠莉．老年人肺部感染及重癥肺炎診治研究的新進(jìn)展［J］．老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16（3）：183-186．

［3］Keith PK．Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］．Int J Antimicrobial Agents，2007，29（Supp 1）：S6．

［4］龍元先，唐雨萌，唐利軍．中國阿爾茲海默病主要影響因素的Meta分析［J］．中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，14（1）：59-63．

［5］劉靜，楊遙，徐江濤．Tau 蛋白過度磷酸化與阿爾茨海默?。跩］．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（3）：423-425．

［6］楊新玲，劉雪晴，楊杰民．肺炎衣原體感染與阿爾茨海默病的關(guān)系［J］．中國人獸共患病學(xué)報，2013，29（2）：195-198．

［7］陶紅．老年患者院內(nèi)肺部感染182例病原菌分布及其耐藥性分析［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（7）：1 149-1 150．

［8］雪胱，朱潔，費玉娥．晚期阿爾茨海默病患者肺部感染的臨床特點及相關(guān)因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，19（5）：738-741．