劉海超 李 超 張俊杰 吳 超

1）河北徐水縣醫(yī)院麻醉科 徐水 072550 2）河北保定市第一中心醫(yī)院麻醉科 保定 071000

2013-01—2014-09我院顱腦手術(shù)全身麻醉患者應(yīng)用鹽酸納美芬進(jìn)行術(shù)后催醒治療，取得較好的復(fù)蘇效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013-01—2014-09我院診治的84 例顱腦手術(shù)全身麻醉患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（鹽酸納美芬催醒）和對(duì)照組（生理鹽水催醒），每組42例。所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除神經(jīng)肌肉疾病、嚴(yán)重心肝肺腎功能障礙患者。對(duì)照組42 例中，男28例，女14例，年齡34．0～76．4歲，平均（46．7±5．8）歲；觀察組42 例 中，男27 例，女15 例，年 齡35．0～75．9 歲，平 均（47．1±5．6）歲。2組性別、平均年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。所有治療方法均得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1．2 麻醉及催醒方法 術(shù)前30 min肌注0．5 mg阿托品，心率較快患者肌注0．3mg東莨菪堿注射液。氣管插管復(fù)合吸入麻醉方式，靜脈注射咪唑安定（0．04 mg／kg）、丙泊酚（2 mg／kg）、芬太尼（4～6μg／kg）、阿曲庫(kù)銨（0．6～0．8mg／kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣治療，呼氣末二氧化碳?jí)毫S持在30～40 mmHg。術(shù)中根據(jù)患者情況，分次靜注芬太尼、阿曲庫(kù)銨，以及間斷性吸入異氟醚進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前30min停止給予芬太尼、阿曲庫(kù)銨，結(jié)束前約5min停止吸入異氟醚。手術(shù)結(jié)束后，2組常規(guī)靜注2mg新斯的明，1mg阿托品，進(jìn)行肌松的拮抗處理，對(duì)照組靜滴2 mL 0．9%氯化鈉，觀察組靜滴鹽酸納美芬（0．2μg／kg），待患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室后，適時(shí)拔管、清醒。拔管指征：潮氣量＞5mL／kg，呼吸頻率10～20次／min，血氧飽和度降低幅度不低于術(shù)前3%～5%，或接近術(shù)前水平，吞咽反射恢復(fù)正常。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后5 min、10 min、20 min、30min 2組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、改良Glasgow 昏迷量表（MGCS）評(píng)分、催醒率及不良反應(yīng)（頭痛、躁動(dòng)、嘔吐、嗆咳等）。根據(jù)改良Glasgow 昏迷量表（MGCS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，＜4分為深昏迷，≥20分為完全清醒。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組治療前后MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評(píng)分比較

治療前2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；與對(duì)照組相比，治療后觀察組MGCS評(píng)分明顯升高，治療后5min、10min、20min觀察組HR 明顯升高，治療后5min、10min觀察組RR 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 2組治療前后2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評(píng)分比較 （±s）

表1 2組治療前后2組MAP、HR、RR、SpO2、MGCS評(píng)分比較 （±s）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0．05

指標(biāo) 組別 治療前治療后5min 10min 20min 30min MAP（mmHg） 對(duì)照組 72．2±8．7 76．1±9．6 77．8±8．5 78．5±7．3 78．5±9．0觀察組 72．4±8．9 79．0±6．8 78．3±7．9 78．4±6．8 78．6±8．8 HR（次／min） 對(duì)照組 79．4±6．5 81．5±10．0 82．3±10．1 82．2±10．7 81．4±10．2觀察組 79．5±7．0 92．4±11．3＊ 93．5±10．5＊ 89．4±10．3＊ 82．0±10．3 RR（次／min） 對(duì)照組 10．5±1．7 11．4±1．5 12．0±1．1 16．1±1．2 18．2±1．6觀察組 10．5±2．0 14．2±1．8 23．1±1．7＊ 22．9±1．9＊ 19．6±1．7 SpO2／% 對(duì)照組 98．2±1．7 98．1±1．8 98．0±2．1 97．7±2．2 97．6±2．3觀察組 98．1±1．8 98．2±1．9 98．1±2．0 98．0±2．0 98．0±2．1 MGCS評(píng)分（分） 對(duì)照組 9．1±1．6 9．5±2．2 9．8±2．4 11．3±2．5 14．8±2．4觀察組 9．2±1．7 15．3±2．6＊ 18．1±2．5＊ 18．8±1．9＊ 19．1±1．1＊

2．2 2組復(fù)蘇過(guò)程中催醒率比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療后10min、30min催醒率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組復(fù)蘇過(guò)程中催醒率比較 ［n（%）］

2．3 2組不良反應(yīng)比較 催醒過(guò)程中，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為頭痛、嘔吐、嗆咳等，未經(jīng)特殊處理，均自行消失。

3 討論

顱腦損傷時(shí)，釋放大量?jī)?nèi)源性阿片肽，繼而抑制循環(huán)中樞功能，腦血流量減少，加重腦缺血缺氧程度；抑制腦干呼吸中樞，抑制呼吸，加重意識(shí)障礙；收縮腦內(nèi)小動(dòng)脈，加重腦缺血缺氧；增加毛細(xì)血管通透性，加重腦水腫［1-3］。由此可見，內(nèi)源性阿片肽與顱腦損傷的病理變化具有密切相關(guān)性。阿片受體拮抗劑能夠阻斷內(nèi)源性阿片肽對(duì)腦組織及功能的損害作用，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和壞死。

由于患者自身的個(gè)體差異、患者對(duì)麻醉藥物的敏感性、對(duì)麻醉的耐受程度等方面的差異，導(dǎo)致全身麻醉患者術(shù)后蘇醒時(shí)間也存在較大差異。全身麻醉后蘇醒時(shí)間延遲是顱腦全麻手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，這可能與殘留的麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物的藥理作用，以及手術(shù)操作等因素有關(guān)。術(shù)后催醒治療能夠使患者在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)蘇醒，提高麻醉的質(zhì)量及安全性。而顱腦手術(shù)全身麻醉患者催醒治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及反應(yīng)性，尤其呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。人體腦部組織中存在腦啡肽、內(nèi)啡肽等內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，發(fā)揮調(diào)節(jié)人體神經(jīng)、呼吸、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)生理功能的重要作用，鹽酸納美芬通過(guò)與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，阻斷上述內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在應(yīng)激狀態(tài)下所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的變化，具有重要的臨床調(diào)控作用。

鹽酸納美芬作為高選擇性阿片受體拮抗劑，通過(guò)與競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性阿片肽，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)，還能夠有效逆轉(zhuǎn)過(guò)量阿片類藥物所致的呼吸抑制，且不受鎮(zhèn)痛藥物拮抗而產(chǎn)生燒灼、疼痛等不良反應(yīng)，主要用于昏迷、休克、中樞呼吸抑制、麻醉催醒等治療［4-5］。全麻后催醒是指麻醉醫(yī)師通過(guò)藥物或非藥物方法，使患者盡快清醒的過(guò)程，主要用于術(shù)后蘇醒延遲患者，而不作為加快全麻患者蘇醒的一種常規(guī)方法［6］。必須在明確患者全麻蘇醒延遲的原因，然后選擇針對(duì)性藥物進(jìn)行催醒治療。另外，鹽酸納美芬作為新型阿片受體拮抗劑，還常用于拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥物所致的呼吸抑制，促進(jìn)患者早期恢復(fù)意識(shí)，緩解患者的呼吸抑制。

鹽酸納美芬能夠有效逆轉(zhuǎn)術(shù)后呼吸抑制，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛藥物的抑制作用前提下，還有效避免其他藥物在催醒過(guò)程中可能導(dǎo)致的血壓升高、心率加快等不良反應(yīng)。因此，小劑量鹽酸納美芬能夠較好地拮抗阿片類藥物誘導(dǎo)的術(shù)后呼吸抑制，發(fā)揮較好的催醒、促進(jìn)呼吸恢復(fù)等藥理作用，縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間，且催醒治療的同時(shí)不會(huì)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、躁動(dòng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

在顱腦手術(shù)、全身麻醉刺激作用下，患者的生理功能會(huì)出現(xiàn)較大程度的影響，術(shù)后蘇醒作為圍術(shù)期的一個(gè)重要階段，麻醉醫(yī)師需要充分掌握催醒藥物的藥理學(xué)特性及作用機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征及不良反應(yīng)，做好應(yīng)急預(yù)案處理?？偠灾?，鹽酸納美芬催醒顱腦全麻手術(shù)患者，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響相對(duì)較小，有利于患者平穩(wěn)地度過(guò)蘇醒期，發(fā)揮較好的催醒效果，安全性高，有利于提高麻醉恢復(fù)室的周轉(zhuǎn)率，值得臨床推廣。

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