王艷平

河南虞城縣人民醫(yī)院 虞城 476300

重癥顱腦損傷病人及時(shí)、科學(xué)、合理的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （EN）支持尤為重要，早期EN 支持可糾正或減輕負(fù)氮平衡，提高免疫功能，降低感染率，改善和維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性［1］，減輕病人營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化程度，從而改善預(yù)后。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2011-02—2013-10我科收治的重癥顱腦損傷病人86例，男54例，女32例，年齡16～69歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≤7 分，住院時(shí)間＞2 周。傷前身體健康無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。慌懦改c道合并復(fù)合傷和其他器官病變者；根據(jù)病人的生理、病理情況和個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件，征求家屬意見，制定EN 支持方案，隨機(jī)分為早期強(qiáng)化EN 支持護(hù)理組（簡(jiǎn)稱“強(qiáng)化組”）和普通護(hù)理組（簡(jiǎn)稱“普通組”），每組43例，2組病人年齡、性別、GCS評(píng)分和住院時(shí)間等無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 2組病人均采用鼻胃管行EN 支持，傷后24～48h內(nèi)開始EN。熱量按83．7～104．6kJ／（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用量。強(qiáng)化組病人首日采用短肽型EN 制劑（立適康），按3．6kJ／mL 的濃度，以15～20 mL／h的速度均勻滴注，每8h增加10～15mL／h，第2天采用整蛋白型EN 制劑（高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素），按4．0kJ／mL 的濃度，以40～50 mL／h的速度均勻滴注。普通組病人采用自制流食（以牛奶、豆?jié){、雞蛋、蔗糖、米湯、雞肉、魚肉、蔬菜、水果等，按一定比例混合制成糊狀），少量多次（5～8次／d）緩慢推注。2組病人用量相同，首日用量300～500mL，第2天增加200～300mL／d，1周內(nèi)逐漸增至目標(biāo)攝入量。2 組病人均持續(xù)EN 支持15d以上。

1．3 觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選用兩套指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。治療前后測(cè)量病人的上臂肌圍（AMC）和三頭肌皮褶厚度（TSF）；治療前后空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）和總淋巴細(xì)胞數(shù)（TLC）等。觀察并記錄與EN 支持相關(guān)的并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、胃潴留及與重癥顱腦損傷相關(guān)性肺部感染性疾病等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 2組治療后AMC、TSF、Hb、ALB、TLC 均較治療前有不同程度下降，但治療后強(qiáng)化組TSF、AMC、Hb、ALB、TLC均高于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 2組治療前與治療后15d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 2組治療前與治療后15d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 時(shí)間 AMC（cm） TSF（mm） Hb（g／L） ALB（g／L） TLC（×109 個(gè)／L）普通組 治療前 25．09±2．62 11．12±1．39 132．28±11．7 41．60±5．27 2．12±0．51治療后 22．37±2．59 8．98±1．08 119．7±9．86 34．80±5．06 1．48±0．40強(qiáng)化組 治療前 25．02±2．68 11．04±1．42 131．97±10．83 41．21±5．42 2．08±0．47治療后 23．85±1．63 10．71±1．03 130．23±8．62 39．73±5．36 1．96±0．45

2．2 2組不良反應(yīng)情況比較 強(qiáng)化組不良反應(yīng)發(fā)生率低于普通組（P＜0．05），見表2。

表2 2組EN 支持后不良反應(yīng)比較 ［n（%）］

3 討論

重癥顱腦損傷病人，由于機(jī)體受神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響處于高代謝狀態(tài)，短時(shí)間內(nèi)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備被消耗而出現(xiàn)體質(zhì)量下降；高代謝和低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)致免疫功能受損，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響病人的預(yù)后［2］；由于重癥顱腦損傷病人機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加，及時(shí)、合理的EN 支持，可滿足營(yíng)養(yǎng)的需求，提高免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)［3］。

3．1 EN 食物的選擇 由于顱腦損傷病人胃腸功能有不同程度的減弱，選擇合理的EN 食物尤為重要。EN 制劑和自制流食相比，EN 制劑具有富含膳食纖維、高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白，并添加適量的維生素、礦物質(zhì)及谷氨酰胺，配方科學(xué)合理，能量密度準(zhǔn)確，適宜滴注，可減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，有益于機(jī)體吸收等優(yōu)點(diǎn)。治療后強(qiáng)化組病人較普通組病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，提示EN 制劑吸收良好，能滿足重癥顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)需求。而合理、規(guī)范化的護(hù)理則是確保強(qiáng)化EN 支持能順利實(shí)施的重要因素。

3．2 規(guī)范化EN 支持護(hù)理 EN 支持的量由少到多，濃度由低到高，滴入速度由慢到快或少量多次緩慢推注的原則進(jìn)行。每4～6h檢查病人的耐受程度，及時(shí)調(diào)整滴入速度（或推注的間隔時(shí)間）。若病人出現(xiàn)腹脹、胃潴留等情況，調(diào)整為10～15mL／h勻速泵入；若病人可耐受，則可調(diào)整至50～60 mL／h滴注，24h至100mL／h。

EN 食物的溫度控制。由于腸功能較弱，腸黏膜對(duì)溫度的適應(yīng)較差。因此EN 食物的溫度過低可引起病人痙攣性腹痛、腹瀉，必要時(shí)使用恒溫器增溫，將溫度控制在37 ℃，避免低溫而導(dǎo)致并發(fā)癥［4］。喂藥時(shí)禁忌，將藥物直接加入營(yíng)養(yǎng)（液）流食，避免藥物與營(yíng)養(yǎng)（液）流食混合導(dǎo)致藥物吸收量減少或兩者發(fā)生反應(yīng)，影響藥物療效或增加藥物的不良反應(yīng)。重視口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理1～2次／d，觀察口腔黏膜狀態(tài)，保持口腔濕潤(rùn)，防止發(fā)生口腔感染性炎癥。EN 支持過程中，對(duì)病人家屬進(jìn)行講解EN 支持的重要性和實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)，得到其支持和配合后，EN 支持方案實(shí)施起來更加順利。

3．3 EN 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）腹瀉：病人出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)觀察記錄大便形狀、顏色、量和次數(shù)，并告知醫(yī)生，同時(shí)留標(biāo)本送檢，并進(jìn)行相關(guān)處理。如減慢EN 支持滴注速度，保持EN（液）流食的溫度，調(diào)整EN（液）流食的配方，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，保持皮膚干燥；必要時(shí)可暫停EN 支持，按醫(yī)囑給予輸液。（2）胃食管反流：在EN 滴注過程中，將床抬高30°～40°，借重力和坡度作用可防止反流。出現(xiàn)反流時(shí)，應(yīng)盡快吸出氣道和口鼻腔內(nèi)的反流物。記錄反流量，做好口腔護(hù)理。（3）胃潴留：每次輸注前先抽吸，以了解胃是否排空。若胃殘留量＞100mL，提示有胃潴留，減緩滴注速度或延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間，減少EN 用量，還可根據(jù)醫(yī)囑加服胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空。（4）便秘：病人出現(xiàn)大便干燥、便秘時(shí)，可給予緩瀉劑或開塞露通便，必要時(shí)可進(jìn)行少量不保留灌腸。同時(shí)調(diào)整EN（液）流食的配方，適當(dāng)增加膳食纖維的攝入量。

綜上，重癥顱腦損傷病人早期給予EN 支持，應(yīng)根據(jù)個(gè)體病情嚴(yán)重程度，制定有針對(duì)性的EN 支持護(hù)理方案，可提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］彭鋼，年福甲．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷病人治療效果影響的相關(guān)研究［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志，2014，21（3）：148-150．

［2］包龍，徐峰，凌偉華，于永．創(chuàng)傷性顱腦損傷病人早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志，2014，21（4）：222-225．

［3］張麗婭，盧麗華，嚴(yán)國(guó)康．聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)重癥腦卒中患者血漿蛋白及并發(fā)癥影響的研究［J］．白求恩軍醫(yī)學(xué)院報(bào)，2011，9（4）：254-256．

［4］倪元紅，王慧，彭南海．輸液恒溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)連續(xù)輸注中加溫效果的觀察［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（2）：127-128．