賀亞龍

陜西延安市人民醫(yī)院 延安 716000

本研究對血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與缺血性腦血管病（ischemic cerebral vascular disease，ICVD）患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 選取2010-01—2013-01在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的330例ICVD 患者為研究對象，納入的患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的ICVD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首發(fā)病例，病程均未超過7d，均在發(fā)病后3d經(jīng)頭部MRI、CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)為ICVD。排除合并腦出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，排除由煙霧病、腦動脈夾層、大動脈炎引起的腦梗死及心源性腦栓塞的患者，排除合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全的患者。納入患者中，男226例，女104例；年齡39～79歲，平均（60．8±11．6）歲；其中腦梗死257例，短暫性腦缺血發(fā)作73例。

1．2 觀察指標(biāo) 對納入患者的年齡、性別、家庭史、肥胖、血漿纖維蛋白原水平（空腹水平≥4．0g／L 為異常）、血脂水平（血漿總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇任一項(xiàng)超標(biāo)者異常）、血糖、吸煙史（持續(xù)1a以上每日吸煙不少于1支或戒煙時間不足半年者為陽性）、飲酒史（每日飲酒量超過2個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量為陽性）及合并糖尿病、高血壓情況進(jìn)行觀察；應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對患者的頸動脈斑塊情況進(jìn)行檢測，沿頸動脈走向自下而上對雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈顱外段及椎動脈進(jìn)行連續(xù)掃描，根據(jù)頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）評定是否有硬化斑塊形成，當(dāng)IMT≥1．0mm 時評定為IMT增厚，當(dāng)IMT＞1．5mm 或IMT 高于周圍正常IMT 值≥0．5 mm 或50%以上時，且能檢測到動脈管腔內(nèi)凸出的局部結(jié)構(gòu)變化時判定為頸動脈斑塊形成，同時根據(jù)頸動脈斑塊的回聲強(qiáng)度、質(zhì)地均勻程度、表面規(guī)則度等將其劃分為易損斑塊和非易損斑塊，當(dāng)患者同時具有上述兩類斑塊時判定為具有易損斑塊；于入院次日抽取所有納入患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）對血漿標(biāo)本中的Hcy水平進(jìn)行測定，當(dāng)血漿Hcy水平≥15μmol／L 時為判定為高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)或方差分析，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和變化范圍的形式表示，2組分布的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，多組分布的比較應(yīng)用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理，多組分布的兩兩比較應(yīng)用Newman-Keuls法，計(jì)數(shù)資料組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。與頸動脈斑塊形成相關(guān)的多因素分析應(yīng)用二分類變量的Logistic回歸進(jìn)行分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同程度頸動脈病變患者HHcy發(fā)生率和血漿Hcy水平比較 超聲檢查結(jié)果顯示，58例（17．6%）表現(xiàn)為頸動脈IMT 增厚，192例（58．2%）表現(xiàn)為頸動脈斑塊形成，80例（24．2%）表現(xiàn)為頸動脈IMT 值正常。共檢出頸動脈硬化斑塊342 處，其中，發(fā)生于頸動脈分叉處的斑塊205 個（59．9%），發(fā)生于頸總動脈段的斑塊102 個（29．8%），發(fā) 生于頸內(nèi)動脈段的斑塊35個（10．2%）。IMT 正?；颊逪Hcy發(fā)生率顯著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑塊形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者與斑塊形成患者的HHcy發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑塊形成患者血漿Hcy水平的中位數(shù)高于IMT 增厚或IMT 正常患者，其分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血漿Hcy水平的中位數(shù)高于IMT 正常患者，其分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝3．155，P＜0．05）。見表1。

表1 不同程度頸動脈病變患者HHcy發(fā)生率和血漿Hcy水平比較頸動脈病變程度

2．2 不同性質(zhì)頸動脈斑塊患者HHcy發(fā)生率和血漿Hcy水平比較 192例頸動脈斑塊形成患者中，104 例（54．2%）檢出斑塊均為非易損性斑塊，61例（31．8%）檢出斑塊均為易損性斑塊，27例檢出斑塊既有易損性斑塊又有非易損性斑塊，均列為具有易損斑塊患者，易損性斑塊患者88例。易損性斑塊患者HHcy發(fā)生率顯著高于非易損性斑塊患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易損性斑塊患者的血漿Hcy水平的中位數(shù)高于非易損性斑塊患者（u＝3．605，P＜0．05），見表2。

表2 不同性質(zhì)頸動脈斑塊患者HHcy發(fā)生率和血漿Hcy水平比較頸動脈斑塊性質(zhì)

2．3 頸動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素相關(guān)分析 以是否有頸動脈粥樣硬化斑塊形成為因變量，以本研究各觀察指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，血漿Hcy水平（OR＝1．392）與血脂異常（OR＝15．356）、糖尿?。∣R＝3．185）、吸煙史（OR＝2．241）、高血壓（OR＝2．469）、年齡（OR＝1．102）均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05），見表3。

表3 頸動脈粥樣硬化斑塊形成的多因素相關(guān)分析

3 討論

ICVD 病例占所有腦血管病例的85%，可由大量失血、心臟突然停止、窒息等原因引發(fā)，臨床上通常分為短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性腦梗死、高血壓動脈硬化性腦梗死、栓塞性腦梗死等多個類型，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高等臨床特點(diǎn)［1］，ICVD 易發(fā)于中老年人群，是危害人類健康的重要疾病，ICVD 雖然屬于神經(jīng)科疾病，但因老年患者一般會存在不同程度的動脈硬化和器官功能衰退，如果處理不當(dāng)，ICVD 可導(dǎo)致患者發(fā)生心臟衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭、內(nèi)分泌紊亂等多種嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。隨著我國的經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的不斷提高，ICVD 的發(fā)病年齡日趨年輕化，青年型ICVD 的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，已成為一項(xiàng)不可忽視的公共衛(wèi)生問題［3］。

頸動脈粥樣硬化斑塊破裂脫落形成的栓子阻塞顱內(nèi)血管是造成ICVD 的重要原因，因此，早期發(fā)現(xiàn)和評估頸動脈斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性有助于ICVD 的防治，國外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)頸動脈斑塊與歐美人群ICVD 的發(fā)病具有密切關(guān)系，但頸動脈斑塊是否是中國人群腦血管病的獨(dú)立相關(guān)因素尚存在一定的爭議［4］，但國內(nèi)的大量研究顯示，ICVD 患者的頸部動脈血管異常率和硬化斑塊檢出率均較高。ICVD 患者的頸部動脈粥樣硬化斑塊的主要發(fā)生部位為頸總分叉處、頸總動脈、頸內(nèi)起始處，其中以軟斑、潰瘍斑為多見［5］，ICVD 患者的頸動脈斑塊檢出率與狹窄程度具有相關(guān)性。頸部血管超聲檢查是診斷頸動脈病變的主要檢查手段，具有方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可清晰反映ICVD 患者的頸動脈狹窄程度及粥樣硬化斑塊情況，有助于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案，對于無ICVD 的受檢人員，可根據(jù)檢測情況提前預(yù)防，降低其患病風(fēng)險(xiǎn)［6］。近年來，學(xué)術(shù)界針對ICVD 患者的血清生化指標(biāo)與其頸動脈斑塊形成的關(guān)系進(jìn)行廣泛研究，目前研究證實(shí)，ICVD 患者的頸動脈粥樣硬化與患者的膽固醇、脂蛋白（a）、D-二聚體、纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白等多種指標(biāo)均可能具有相關(guān)性，提示了血脂水平異常、凝血功能異常及炎癥反應(yīng)異常均可能參與了頸動脈粥樣硬化斑塊的形成過程［7］。此外，糖代謝異常與ICVD 的發(fā)病和進(jìn)展也具有密切的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，糖代謝異常與ICVD 患者的預(yù)后具有相關(guān)性，患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平均與神經(jīng)功能評分減少具有線性關(guān)系，血糖較高患者的預(yù)后也較差，且合并糖尿病的ICVD 患者的蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分更低、認(rèn)知功能障礙更加嚴(yán)重［8］。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，可通過氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多種途徑介導(dǎo)動脈粥樣硬化［9］，正常人的空腹血漿Hcy水平5～15μmol／L，高于此范圍可判定為HHcy，自從1969年HHcy首次被證實(shí)與動脈粥樣硬化及血栓形成具有相關(guān)性，有關(guān)Hcy水平與心腦血管疾病的關(guān)系問題一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)［10］，各類型ICVD 患者通常均表現(xiàn)為血漿Hcy水平的升高，這一因素可能是與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，研究顯示，具有較高血漿Hcy水平的腦血管病患者的白質(zhì)區(qū)高信號評分顯著高于具有較低Hcy水平的患者，即使是中等程度的HHcy也可顯著增加腦小動脈病變的嚴(yán)重程度。HHcy不僅是成年ICVD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，兒童ICVD 患者的急性期血清Hcy水平也會出現(xiàn)顯著的升高，HHcy可能在其發(fā)生和發(fā)展中也發(fā)揮重要的作用［11］，同時，ICVD 患者的血漿Hcy水平還與其復(fù)發(fā)情況具有相關(guān)性，未對HHcy進(jìn)行干預(yù)的腦梗死患者在首發(fā)后3a內(nèi)的腦梗死復(fù)發(fā)率顯著高于無HHcy的患者或接受干預(yù)的患者，控制血漿Hcy水平有助于降低腦梗死的復(fù)發(fā)率。但也有學(xué)者對Hcy水平的指示作用提出了質(zhì)疑，研究顯示，雖然高Hcy水平與進(jìn)展性缺血性腦卒中等重癥ICVD 的發(fā)生和進(jìn)展具有相關(guān)性，但Hcy水平仍不能作為評估腦卒中進(jìn)展程度及神經(jīng)功能缺損惡化程度的依據(jù)［12］。本研究顯示，IMT 正?；颊逪Hcy發(fā)生率顯著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑塊形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者與斑塊形成患者的HHcy發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑塊形成患者血漿Hcy水平的中位數(shù)高于IMT 增厚或IMT 正?；颊?，其分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血漿Hcy水平的中位數(shù)高于IMT 正?；颊?，其分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝3．155，P＜0．05），說明血漿Hcy水平的升高和HHcy發(fā)生率的上升提示頸動脈病變程度的加劇，可反映頸動脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)的提高；易損性斑塊患者的HHcy發(fā)生率顯著高于非易損性斑塊患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易損性斑塊患者的血漿Hcy水平的中位數(shù)高于非易損性斑塊患者（P＜0．05），說明血漿Hcy水平的升高和HHcy發(fā)生率的上升可提示頸動脈斑塊穩(wěn)定性的降低，可反映斑塊破損、脫落風(fēng)險(xiǎn)的增加；血漿Hcy水平（OR＝1．392）與血脂異常（OR＝15．356）、糖尿病（OR＝3．185）、吸 煙 史（OR＝2．241）、高 血 壓（OR＝2．469）、年齡（OR＝1．102）均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05），說明血漿Hcy水平異常針對頸動脈硬化斑塊形成的影響可獨(dú)立于其他傳統(tǒng)因素，可能在ICVD 發(fā)病的病理過程中發(fā)揮重要作用。

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