趙金勇，曹世文

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100010）

病例報告

排糞造影致乙狀結(jié)腸穿孔1例

趙金勇，曹世文

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100010）

排糞造影；乙狀結(jié)腸；陰道直腸疝

鋇灌腸造影導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的發(fā)生率遠低于腸鏡檢查，其發(fā)生率約為0.01%～0.04%［1］，而排糞造影導(dǎo)致結(jié)腸穿孔目前未見有報道，主要是因為排糞造影無需加壓灌注，也不用注入氣體，肛管插入深度在直腸中段即可，因此不會損傷腸壁，造成結(jié)腸穿孔的概率很低。我院1例排糞造影檢查4 h后出現(xiàn)乙狀結(jié)腸穿孔，現(xiàn)報告如下。

女，77歲，因長期便秘就診，醫(yī)師建議行排糞造影檢查。檢查前2 h患者遵醫(yī)囑在家中服硫酸鋇混懸液150 mL，目的為使小腸顯影，以觀察是否有小腸下垂?；颊邅碓簳r無不適。操作人員經(jīng)肛門向患者直腸內(nèi)注入70%硫酸鋇混懸液200 mL，肛管插入深度5 cm，未向直腸內(nèi)注入氣體，患者未訴不適。囑患者坐在特定便器上，分別于靜息、提肛、力排時拍攝直腸側(cè)位片。照片顯示力排時大量鋇劑進入陰道內(nèi)，直腸內(nèi)僅少量鋇劑，反復(fù)力排幾次，僅少量鋇劑排出。診斷直腸陰道疝，乙狀結(jié)腸疝入陰道（圖1a）。4 h后，患者突發(fā)下腹撕裂樣疼痛，逐漸加重，來我院急診就診，拍立臥位腹平片顯示：乙狀結(jié)腸腸壁模糊，周圍見絮狀鋇劑滲出，右腎周圍、升結(jié)腸周圍見游離氣體，雙側(cè)膈下未見游離氣體（圖1b，1c），考慮乙狀結(jié)腸穿孔可能。剖腹探查，術(shù)中見乙狀結(jié)腸破裂，鋇劑滲入盆腔。

討論：結(jié)腸穿孔的原因包括3個方面：外傷、腸壁強度降低及腸內(nèi)壓升高。外傷穿孔多因為暴力操作，肛管穿破腸壁導(dǎo)致；腸壁強度降低多由于炎癥、潰瘍、腫瘤所致，高齡患者結(jié)腸壁血管硬化，血液循環(huán)不良也是導(dǎo)致腸壁強度降低的重要原因；造成腸腔壓力升高的原因可以是腸腔注氣、腸梗阻或用力排便。當(dāng)有腸腔病變，腸腔壓力升高時就有可能出現(xiàn)穿孔。在結(jié)腸穿孔患者中約61%有便秘病史［2］，而乙狀結(jié)腸穿孔發(fā)生率約占結(jié)腸穿孔的55.5%［3］。乙狀結(jié)腸穿孔發(fā)病率高，源于乙狀結(jié)腸管腔相對狹窄，周圍結(jié)構(gòu)相對緊實，腸管擴張受限，當(dāng)腸腔壓力升高時易導(dǎo)致穿孔發(fā)生。另有對藥物不良反應(yīng)的報道，便秘患者經(jīng)常服用非甾體抗炎藥，也可誘發(fā)結(jié)腸穿孔［4］。

直腸陰道疝是經(jīng)產(chǎn)婦排便困難的主要病因之一，直腸與陰道之間僅有一層很薄的隔膜，分娩可導(dǎo)致直腸陰道隔膜損傷，致使陰道后壁部分缺陷，隨著年齡增大，激素水平下降，隔膜變得菲薄，用力排便時直腸前壁突入缺陷內(nèi)形成陰道疝，嚴(yán)重者乙狀結(jié)腸、小腸及大網(wǎng)膜均可進入疝囊［5］。本例患者屬于高齡女性，有長期便秘病史，屬于乙狀結(jié)腸穿孔高危人群，加之該患者患有嚴(yán)重直腸陰道疝，從排糞造影檢查可見陰道內(nèi)巨大疝囊，高比重的硫酸鋇進入疝囊無法排出形成嵌頓，造成乙狀結(jié)腸缺血壞死是導(dǎo)致穿孔的主要原因。

縱觀此次事故的發(fā)生，醫(yī)護人員雖然嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，依然發(fā)生了意外穿孔，事后反思應(yīng)在3個方面引起醫(yī)護人員注意：①排糞造影前要詳細詢問病史，必要時行肛門指檢，以期發(fā)現(xiàn)直腸陰道疝的可能；②排糞造影中如發(fā)現(xiàn)嵌頓情況，應(yīng)及時行陰道內(nèi)復(fù)位，以避免長時間嵌頓導(dǎo)致腸壁缺血壞死；③對老年便秘患者行鋇灌腸檢查，操作更要輕柔，肛管不要插入過深，氣壓適當(dāng)減小以避免乙狀結(jié)腸穿孔的發(fā)生。另外，乙狀結(jié)腸穿孔很少會在膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體，因為乙狀結(jié)腸屬于腹膜后器官，溢出的氣體在腹膜后間隙，應(yīng)仔細觀察，以防漏診。

圖1女，77歲圖1a穿孔前4 h排糞造影片，充滿鋇劑的乙狀結(jié)腸疝入陰道，直腸與陰道遠端可見線狀低密度隔圖1b乙狀結(jié)腸穿孔后，右腎周圍及升結(jié)腸周圍條形氣體影，雙側(cè)膈下未見游離氣體圖1c穿孔后，乙狀結(jié)腸管壁模糊，周圍見絮狀鋇劑滲出

［1］王曉紅.醫(yī)源性結(jié)腸穿孔32例臨床分析［J］.醫(yī)師進修雜志，2000，23（12）：19-20.

［2］Alexander WJ，Hollingworth J.Stercoral perforation of the colon［J］.Br J Sur，1991，78：763.

［3］郝偉秀.結(jié)腸穿孔18例病因及診治分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2004，10（6）：46-47.

［4］鐘國英.乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔二例［J］.中華普通外科雜志，2012，3（17）：176.

［5］楊樹君.直腸陰道疝Y型補片修補與懸吊的初步研究［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（3）：278-281.

2015-07-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.046

曹世文，E-mail：kxyedd2013@sina.cn。