王永靈，趙秋楓，李瓊，王嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

漿細(xì)胞性乳腺炎MRI部位分型與手術(shù)方案選擇的臨床研究

王永靈，趙秋楓，李瓊，王嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

目的：總結(jié)漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI特征，探討其在漿細(xì)胞性乳腺炎臨床術(shù)式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析74例漿細(xì)胞性乳腺炎患者（75個(gè)患乳）的臨床及MRI資料。結(jié)果：74例漿細(xì)胞性乳腺炎患者（75個(gè)患乳）MRI表現(xiàn)部位分型為乳暈型、單象限型、多象限型及混合型。其中乳暈型19個(gè)，采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)7個(gè)，象限切除術(shù)2個(gè)，切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)9個(gè)，換藥治療1個(gè)；單象限型12個(gè)，手術(shù)方法采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)5例，象限切除術(shù)6個(gè)，切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)1個(gè)；多象限型11個(gè)，采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)有7個(gè)，象限切除術(shù)3個(gè)，有1個(gè)經(jīng)歷二次手術(shù)；混合型33個(gè)采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)25個(gè)，象限切除術(shù)4個(gè)，采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)3個(gè)，經(jīng)歷兩次手術(shù)1個(gè)。結(jié)論：漿細(xì)胞性乳腺炎MRI部位分型對于漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)方案的制定有很重要的參考意義。

乳腺炎；磁共振成像；臨床方案

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種良性非細(xì)菌性炎性乳腺疾病，治療關(guān)鍵是徹底根除病灶防止復(fù)發(fā)，并最大可能地保留乳房外形。因此檢查的手段、病變范圍與臨床所采取的治療方法均影響患者乳房外形的保留程度及徹底治療病灶的目的。本研究采用MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像對漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行研究，探討其MRI部位分型在臨床術(shù)式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年7月至2014年7月我院收治的74例漿細(xì)胞性乳腺炎患者的臨床資料及MRI資料，均為女性，年齡20～57歲，平均（34.1± 7.7）歲，均經(jīng)病理證實(shí)診斷明確。行手術(shù)治療且有病理證實(shí)的患乳75個(gè)，其中單側(cè)73例，涉及患乳右側(cè)乳腺31個(gè)，左側(cè)乳腺42個(gè)；雙側(cè)乳腺1例。

1.2儀器與方法采用Siemens Avanto 1.5 T MRI掃描儀，乳腺專用線圈。患者取俯臥位，腹部墊高，使乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起，向上至腋窩，包括雙側(cè)乳房。所有患者均行雙側(cè)乳腺M(fèi)RI掃描，術(shù)前行常規(guī)平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：橫斷面STIR T2WI掃描：TR/TE/TI 7 200 ms/85 ms/150 ms，層厚3 mm，矩陣384×384；橫斷面3D-FLASH掃描：TR/TE 12 ms/4 ms，層厚1.5 mm，矩陣384×384；橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)Vibe序列：TR/TE 12 ms/4 ms，層厚1.5 mm，矩陣384×384。靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率3 mL/s，注射完畢即行掃描，連續(xù)掃描5次。

1.3圖像分析及后處理MRI圖像由2名高年資醫(yī)師閱片（均不知手術(shù)及病理結(jié)果），如意見存在差異，經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。分析病灶部位、累及范圍，是否累及乳后間隙，病灶信號(hào)特點(diǎn)、形態(tài)、邊緣、分布、強(qiáng)化方式，瘺管形成，皮膚改變，乳頭凹陷，乳腺周圍靜脈，腋窩淋巴結(jié)，乳導(dǎo)管擴(kuò)張等。

1.4漿細(xì)胞性乳腺炎臨床手術(shù)方法結(jié)合中醫(yī)特色，目前我院乳腺科采用的手術(shù)方法包括：切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)結(jié)合部分象限切除術(shù)、完全象限切除術(shù)。切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)適用于淺表膿腫期；切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)結(jié)合部分象限切除術(shù)適用于較大范圍的膿腫瘺管期不適宜完全象限切除術(shù)；完全象限切除術(shù)適用于病變范圍局限，或病變范圍較大、壞死程度較重不適宜保留部分象限者。

2 結(jié)果

2.1漿細(xì)胞性乳腺炎MRI特征漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)有一定的特征性。病灶T1WI呈等、低信號(hào)，偶有等高或稍高信號(hào)，T2WI呈不均勻高、等高信號(hào)，DWI呈等高、高信號(hào)，ADC圖呈不同程度低信號(hào)。腫塊樣病變患乳67個(gè)，占89.33%，呈多發(fā)卵圓形、分葉狀、不規(guī)則形，邊緣或光滑，或不規(guī)則，部分見毛刺，周圍有條索、斑片影，多發(fā)膿腫呈聚集或散在分布（圖1），增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化或環(huán)狀、斑片狀強(qiáng)化（圖1）。非腫塊樣病變患乳8個(gè)，占10.67%，斑片樣，不規(guī)則（圖2），增強(qiáng)掃描呈區(qū)域性斑片狀強(qiáng)化。部分患者伴皮下膿腔（圖3），乳頭凹陷，皮膚增厚（圖4）。部分伴皮膚瘺管，呈管道狀，邊緣毛糙，增強(qiáng)后呈邊緣強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度曲線以Ⅰ型和Ⅱ型為主，Ⅰ型30個(gè)，Ⅱ型38個(gè)，Ⅲ型7個(gè)。

圖1女，37歲，左乳漿細(xì)胞性乳腺炎，單象限型，手術(shù)方法采用象限切除術(shù)圖1a增強(qiáng)掃描T1WI序列，多發(fā)小膿腫，不均勻邊緣強(qiáng)化圖1b動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影MIP，膿腫多發(fā)，部分相通圖2女，57歲，右乳漿細(xì)胞性乳腺炎，乳暈型，手術(shù)方法采用象限切除術(shù)+乳頭矯正術(shù)圖2a增強(qiáng)掃描T1WI序列，單發(fā)小膿腫，邊緣強(qiáng)化圖2b動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影MIP，乳暈旁病灶呈片狀圖3女，32歲，右乳漿細(xì)胞性乳腺炎，多象限型，手術(shù)方法采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)圖3a增強(qiáng)掃描T1WI序列，多發(fā)膿腫，不均勻邊緣強(qiáng)化，伴皮下膿腔形成圖3b動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影MIP，膿腔相通，邊緣強(qiáng)化，遠(yuǎn)端有血管影圖4女，32歲，右乳漿細(xì)胞性乳腺炎，混合型，涉及乳暈及一個(gè)象限，手術(shù)方法采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)圖4a增強(qiáng)掃描T1WI序列，邊緣不均勻強(qiáng)化圖4b動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影MIP，病灶類圓形

2.2MRI部位分型與手術(shù)方式75個(gè)漿細(xì)胞性乳腺炎患乳MRI表現(xiàn)按其部位范圍分乳暈型19個(gè)、單象限型12個(gè)、多象限型11個(gè)，混合型33個(gè)，采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)44個(gè)，象限切除術(shù)15個(gè)，切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)13個(gè)，兩次手術(shù)2個(gè)，換藥治療1個(gè)，采用乳頭矯正術(shù)19個(gè)。MRI表現(xiàn)部位分型與臨床醫(yī)師選擇的手術(shù)方式情況見表1。

表1 漿細(xì)胞性乳腺炎MRI部位分型與臨床術(shù)式選擇情況個(gè)

2.3療效及隨訪患者均痊愈，隨訪半年，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1漿細(xì)胞性乳腺炎概況漿細(xì)胞性乳腺炎中醫(yī)稱之為粉刺性乳癰，中醫(yī)文獻(xiàn)中少有記載。20世紀(jì)80年代，顧伯華、陸德銘等命名為“粉刺性乳癰”并首次將本病收錄在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》。這一概念目前已被中醫(yī)界所公認(rèn)［1］。

中醫(yī)認(rèn)為本病患者素有乳頭凹陷畸形，復(fù)因肝氣郁滯，營氣不從，氣滯血疲，聚而成塊；郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫潰破成漏。臨床發(fā)病多在非哺乳期或非妊娠期，常有乳頭凹陷或溢液，初起腫塊多位于乳暈部，化膿潰破后膿中夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)，易反復(fù)發(fā)作形成瘺管，經(jīng)久難愈［2］。

目前漿細(xì)胞性乳腺炎的病因尚未完全明確，文獻(xiàn)認(rèn)為可能由于乳腺導(dǎo)管老化，受異常激素刺激，乳腺導(dǎo)管分泌功能出現(xiàn)異常引起細(xì)菌感染、自身免疫能力降低等造成。乳管內(nèi)分泌物排出不暢，積聚在導(dǎo)管內(nèi)，引起導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張的導(dǎo)管一旦破裂，即引起炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤、巨細(xì)胞反應(yīng)等參與吞噬異物，形成由壞死或異物、類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等組成的假結(jié)核樣肉芽腫，或稱異物肉芽腫［3］，臨床表現(xiàn)為潰瘍和瘺管形成。隨著壞死物、分泌物、異物的吸收，炎癥減輕，繼而發(fā)生乳腺組織纖維化，如纖維組織增生、玻璃樣變性等。

3.2MRI部位分型對臨床術(shù)式選擇的參考意義本組患者多病情反復(fù)嚴(yán)重，在外院治療難以改善而入我院。中醫(yī)臨床治療漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床方法較多，依據(jù)疾病分期及病灶范圍、部位、數(shù)目等可應(yīng)用敷貼、藥捻引流、切開、拖線、沖洗、墊棉綁縛及乳頭矯形法等傳統(tǒng)外治方法［4-8］。并根據(jù)局部與全身情況辨證給予疏肝解郁、清熱涼血、活血化瘀、益氣健脾養(yǎng)血等中藥內(nèi)服治療。

漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)方法包括切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)、象限切除術(shù)。切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是以切開排膿、引流通暢、方便換藥為目的的手術(shù)方法；象限切除術(shù)是將部分象限切除；切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)是將切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)與象限切除術(shù)相結(jié)合。乳暈型漿細(xì)胞性乳腺炎一般病灶范圍小、淺表，簡單的切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)即可完全祛除病灶，而表現(xiàn)范圍稍大者，結(jié)合部分象限切除術(shù)可完全根除。單象限型漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病局限，切除部分象限可根除病灶，但不適宜一次手術(shù)縫合的須采用切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)。多象限型和混合型一般病灶范圍大，無法直接完全切除病灶，因此需切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)結(jié)合象限切除術(shù)，有的甚至需二次或多次手術(shù)。漿細(xì)胞性乳腺炎MRI部位分型在一定程度上能顯示病灶的范圍。

MRI檢查具有無輻射損傷、軟組織分辨力高、多方位成像及功能成像的優(yōu)勢，在乳腺疾病檢查中應(yīng)用廣泛，近年來漸漸應(yīng)用于非哺乳期乳腺炎的研究［9］。在涉及一個(gè)乳腺的多個(gè)不同區(qū)域病變，MRI增強(qiáng)掃描能夠顯示不同區(qū)域分散或連續(xù)聚集的環(huán)形強(qiáng)化病變，較乳腺X線攝影、B超能顯示出更多的定性特征［10］。術(shù)前MRI可充分提供全面、直觀的病變信息，尤其DCE-MRI減影圖像充分顯示病變的范圍、與乳頭的關(guān)系、病灶間及與周圍組織的關(guān)系等，DWI序列及ADC值有助于了解病變鄰近區(qū)域受累情況［11］。漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)隨病變分期不同其表現(xiàn)不同，MRI能準(zhǔn)確顯示病灶累及范圍、深度、與胸壁前筋膜的關(guān)系及腋窩淋巴結(jié)情況等，對漿細(xì)胞性乳腺炎的分期、指導(dǎo)臨床制訂治療方案具有較高的應(yīng)用價(jià)值［12-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI部位分型中乳暈型以切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)為主；單象限型以象限切除術(shù)為主，其次是切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)；多象限型和混合型以切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+象限切除術(shù)為主。筆者認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎MRI部位分型對漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)方案的制訂有很重要的參考意義。

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Clinical study on operation scheme selection and the MRI site type of plasma cell mastitis

WANG Yongling，ZHAO Qi-

ufeng，LI Qiong，WANG Song.Department of Radiology，Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200032，China.

Objective：To summarize the features of the MRI on plasma cell mastitis（PCM），and to explore its application value in the selection of PCM operation.Methods：Retrospectively analyze the clinical and MRI data of 74 cases of PCM patients（75 breast）.Results：The MRI site type of 75 PCM included the followings：the areola type，single quadrant type，multi quadrant type and mixed type.19 cases of areola type，of which there were 7 cases treated by the incision debridement surgery and quadrant resection，2 cases of quadrant resection，9 cases of debridement，1 case of dressing treatment；12 cases of single quadrant type，5 cases used by the incision debridement surgery and quadrant resection，6 cases used by quadrant resection，1 case treated by incision debridement；11 cases of multi quadrant type，of which there were 7 cases treated by the incision debridement surgery and quadrant resection，quadrant resection 3，1 case treated by twice surgeries；33 cases of mixed type，of which there were 25 cases treated by the incision debridement surgery and quadrant resection，4 cases of quadrant resection，3 cases treated by incision debridement，r1 case treated by twice surgeries.Conclusion:MRI site type of plasma cell mastitis has very important reference significance for the formulation of plasma cell mastitis operation scheme.

Mastitis；Magnetic resonance imaging；Clinical protocols

2015-05-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.003

上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目（2011JW37）；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院龍醫(yī)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（D20）。

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。