黃亮，翟昭華，方向軍

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖南 衡陽 421000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000）

高敏感SWAN序列診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的價值

黃亮1，翟昭華2，方向軍1

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖南 衡陽 421000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000）

目的：探討SWAN序列對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）及合并腦室內(nèi)積血（intraventricular hemorrhage，IVH）的診斷價值。方法：回顧性分析自發(fā)性SAH患者32例，均行CT平掃及MRI T1WI、T2WI、FLAIR、SWAN、DWI檢查，分析CT平掃與MRI各序列對各期SAH和IVH的檢出率。結(jié)果：①急性期：CT平掃、FLAIR序列、SWAN對SAH的診斷敏感度均較高，三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與MRI其他序列相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）。②亞急性期：T1WI、FLAIR、SWAN對SAH的診斷敏感度優(yōu)于CT和MR其他序列，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。③慢性期：MRI各序列對于SAH的診斷敏感度均明顯優(yōu)于CT，尤其是SWAN序列（P=0.008）。④對SAH合并IVH的檢出，急性期CT與SWAN、DWI（b=0 s/mm2）的檢出能力相當(dāng)，較MRI其他序列強；且亞急性期和慢性期SWAN、DWI（b=0 s/mm2）的檢出能力明顯優(yōu)于CT。結(jié)論：SWAN序列對各期SAH的診斷敏感度較CT及MRI其它序列有優(yōu)勢，SWAN、DWI（b=0 s/mm2）對于SAH合并IVH的檢出也有優(yōu)勢，SWAN是目前檢出少量SAH及IVH最好的檢查方法。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)積血；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計算機

多回波采集重度T2*加權(quán)血管成像（T2star weighted angiography，SWAN）是SWI的衍生序列，是GE公司開發(fā)的多回波3D GRE SWI，其特點是SNR高，得到的圖像由多個長TE時間的回波加權(quán)平均而成。因此，SWAN序列對出血及血液產(chǎn)物、鐵沉積是十分敏感的。急性期自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）首選CT檢查，但隨時間推移，其診斷SAH的敏感性下降，且SAH的檢出存在一定的漏診，按Greere等［1］的CT分級標(biāo)準(zhǔn)，把SAH的厚度≤5 mm，并局限于1～3處定為少量SAH［1］。本研究旨在探討SWAN序列診斷各期SAH及少量SAH的敏感性，并與CT及MRI其他序列對照，以期優(yōu)化檢查手段。

1 資料與方法

1.1一般資料收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年6月至2012年3月住院治療的自發(fā)性SAH患者32例，其中男16例，女16例；年齡30～73歲，平均54.2歲?；颊呷朐汉缶蠧T或腰穿證實為SAH；腦室內(nèi)積血（Intraventricular hemorrhage，IVH）的診斷參照CT或MRI各序列上腦室內(nèi)出現(xiàn)與SAH相一致的密度或信號改變。臨床分期依據(jù)黃如訓(xùn)等［2］腦卒中的分型分期治療建議草案中SAH分期標(biāo)準(zhǔn)，1個月內(nèi)為臨床急性期，結(jié)合SAH病理改變和臨床表現(xiàn)將臨床急性期分為3個時段：①1～3 d為影像學(xué)急性期；②4～14 d為影像學(xué)亞急性期；③>14 d為影像學(xué)慢性期。本組32例中，單純SAH 12例，合并IVH 20例；急性期9例，亞急性期13例，慢性期10例。

1.2儀器與方法所有患者均行CT和MRI檢查。CT掃描采用TOSHIBA Aquilion 16排CT。掃描參數(shù)：120 kV，400 mAs，層厚、層距均為5 mm，窗位35 HU，窗寬80 HU。MRI采用GE Discovery MR750 3.0 T超導(dǎo)MRI，32通道頭顱線圈。掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWAN、DWI（表1）。

表1 MRI各序列掃描技術(shù)參數(shù)比較

1.3圖像分析由2名高年資放射學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分析CT平掃和MRI各序列圖像，結(jié)果不一致時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。詳細(xì)記錄CT平掃與MRI各序列對SAH和IVH的顯示。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，先采用R×C列表資料的χ2檢驗，比較CT與MRI各序列診斷急性期、亞急性期及慢性期SAH敏感度的差異；若有差異，再采用配對四格表χ2檢驗進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT和MRI各序列對于診斷SAH和檢出IVH的例數(shù)見表2，3。

表2 CT與MRI各序列對各期SAH的顯示情況例

表3 CT與MRI各序列對各期IVH的顯示情況例

本研究中急性期SAH CT表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)高密度影（圖1a）；SWAN表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)低信號（圖1b）；FLAIR表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)高信號。CT、FLAIR、SWAN對于急性期SAH的敏感度均高于MRI其他序列（χ2=4.16，P=0.031）。

亞急性期SAH CT表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)稍高密度影（圖2a）；SWAN表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)低信號影包繞條狀稍高信號；MRI其他序列均表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)高信號影（圖2b，2c）。T1WI、FLAIR、SWAN序列對亞急性期SAH的顯示優(yōu)于CT和MRI其他序列（χ2=5.14，P=0.016）。

慢性期組SAH CT表現(xiàn)為腦溝、腦裂、腦池內(nèi)低信號，而少量SAH在CT及MRI其他序列上均未見顯示（圖3）。MRI各序列對慢性期SAH的敏感度均明顯優(yōu)于CT，尤其是SWAN序列（與CT兩者比較χ2=6.12，P=0.008）。

本組共發(fā)現(xiàn)20例SAH合并IVH患者，由于IVH的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，故CT或MRI各序列對IVH的顯示未進行統(tǒng)計學(xué)分析。急性期CT與SWAN、DWI（b=0 s/mm2）分別為5、6、6例，其檢出例數(shù)較其他序列多。而亞急性期和慢性期SWAN、DWI（b=0 s/mm2）的檢出例數(shù)較CT多（見表3）；SWAN少量腦室內(nèi)積血表現(xiàn)為腦室內(nèi)小的三角形低信號。

3 討論

3.1CT平掃在診斷SAH和IVH中的作用據(jù)加拿大一項多中心前瞻性隊列研究［3］顯示，在起病的6 h內(nèi)行CT平掃，對SAH的診斷敏感度和特異度均為100%；而6 h敏感度明顯降低，僅85.7%，特異度仍為100%。也有文獻［4］指出，24 h內(nèi)CT診斷SAH的敏感度為95%～100%，第5天為58%，第7天則<50%，第3周后CT基本上檢測不到出血。因此CT對急性期（特別在最初的6 h內(nèi)）SAH的診斷是高度敏感的。其掃描時間短，且臨床應(yīng)用廣泛，是急性期SAH時的首選檢查方法。而對少量出血的檢出，CT有一定的漏診率，與出血量多少及診斷醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)。本組急性期CT平掃的敏感度為88.9%，亞急性期為46.2%，而慢性期僅為10.0%，低于文獻［3-5］報道，可能與本組樣本量少有關(guān)，但CT的敏感度隨時間降低在本研究中得到了證實。

3.2MRI常規(guī)序列在診斷SAH中的作用有文獻［5］報道，T1WI及T2WI診斷急性期SAH的敏感度分別為66.6%和50.0%，亞急性期敏感度均≤25%，與CT相比，沒有優(yōu)勢。本組急性期T1WI、T2WI的敏感度明顯低于CT和FLAIR、SWAN序列。亞急性期T2WI的敏感度和CT相當(dāng)，而T1WI的敏感度明顯高于CT。慢性期10例SAH檢出7例，而CT平掃僅檢出1例，這與SAH后的病理生理改變是密切相關(guān)的。

3.3FLAIR序列在診斷SAH中的作用近年來，對急性期SAH的診斷，多數(shù)文獻［5-8］認(rèn)為FLAIR序列較CT更敏感，顯示病變范圍更廣泛，尤其適于顯示因線束硬化和部分容積效應(yīng)造成CT難以檢出、后顱凹及顱底部位、出血量較少的SAH。Yuan等［6］研究表明，F(xiàn)LAIR序列診斷急性SAH敏感度為100%，CT為90.9%；Shimoda等［8］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAIR為98.0%，CT為86.0%。但也有研究［9］報道急性期FLAIR為81%，CT為95%，F(xiàn)LAIR的敏感度不如CT。Shimoda等［8］報道FLAIR序列雖整體較CT敏感，但在縱裂池、側(cè)裂池中心部等較窄部位，SAH的顯示不如CT。對12例腰椎穿刺陽性而CT檢查陰性的患者，F(xiàn)LAIR序列僅檢出了2例。因此，有學(xué)者認(rèn)為FLAIR序列不能替代腰椎穿刺；并推測可能存在一個最小的紅細(xì)胞濃度，才能在FLAIR序列上顯示出高信號［10］。本組急性期FLAIR與CT的敏感度相當(dāng)，與國內(nèi)大多數(shù)文獻［5-8］一致；亞急性期和慢性期，前者的敏感度高于后者。

3.4SWAN序列在診斷SAH和IVH中的作用SWAN序列是一種全新的T2*加權(quán)成像技術(shù)，利用小角度射頻脈沖（α=20°），采用多回波方式，在一個TR時間內(nèi)不同TE時間讀出、采集不同T2*對比度的磁共振信號，然后將所有回波信號通過后處理自動重建合并成一個平均權(quán)重的圖像，最后得到一個亞毫米級分辨力的3D圖像，其中包含了豐富的磁敏感信息。SWAN序列還采用了流動補償梯度回波，縮小流動組織造成的空間偏移，同時采用平方和加權(quán)疊加技術(shù)提高噪聲比，高接收帶寬減低化學(xué)位移偽影。

SWAN序列采集時間短，采集60層需約4min，可覆蓋整個頭顱且有很高的分辨力，還可多平面重建。SWAN無需后處理就可得到完整的圖像，比SWI更方便。SWAN序列可更好地分辨動、靜脈（動脈為高信號，靜脈為低信號）。圖像SNR與每個TR時間內(nèi)TE數(shù)量的平方根成正比，SWAN序列因采用了多回波技術(shù)，圖像的SNR是單個回波T2*的2～4倍。與傳統(tǒng)的GRE序列相比，SWAN對出血、血管、鐵物質(zhì)沉積的顯示均更好。Stanley等［11］的研究也得到了類似的結(jié)果。因此SWAN序列完全可以取代傳統(tǒng)GRE T2*WI序列來顯示出血，且降低了圖像邊緣（顱底和斜坡）的偽影［12］。陳靜等［13］報道了SWAN序列對血管畸形、出血及血液代謝產(chǎn)物的顯示有較高的敏感性和特異性，是兒童顱腦疾病MRI常規(guī)序列的重要補充。周福慶等［14］采用SWI檢測少量SAH較CT及MRI常規(guī)序列均有明顯優(yōu)勢。朱珍等［15］報道SWI檢出SAH的陽性率、病灶數(shù)目較MRI常規(guī)序列有明顯優(yōu)勢，可作為MRI常規(guī)序列的有力補充。雖然目前國內(nèi)少見SWAN序列對自發(fā)性SAH診斷的報道，但其對SAH的診斷能力是可預(yù)見的。

本組中，急性期SWAN序列診斷SAH的敏感度與CT相當(dāng)，且其優(yōu)勢在亞急性期和慢性期非常明顯，不僅顯著高于CT，而且也高于MRI其他序列。若患者神志清楚，無MRI掃描禁忌證可首選SWAN序列掃描。由于SWAN序列對出血物質(zhì)的高度敏感，本研究同時觀察了CT和MRI各序列對IVH的顯示，發(fā)現(xiàn)急性期SWAN與CT相比略有優(yōu)勢，而在亞急性期和慢性期是否合并IVH，SWAN序列明顯優(yōu)于CT平掃。因此，IVH是判斷SAH患者預(yù)后的一個重要因素，判斷是否合并IVH非常重要［16］。由于SWAN序列對出血物質(zhì)及其產(chǎn)物的高度敏感，對病變的顯示略有放大效應(yīng)，有助于病變的檢出，因此對懷疑少量SAH患者，當(dāng)CT檢查陰性，臨床可選SWAN序列掃描，以證實SAH的存在，同時還可行MRA檢查，有助于出血病因的診斷。

3.5DWI序列在診斷SAH和IVH中的作用DWI信號的變化反映了病灶內(nèi)水分子彌散能力的受限程度，臨床常用于超急性期、急性期腦梗死的診斷，也有學(xué)者用于SAH的診斷。有研究［8］報道DWI對Fisher分級較高的Ⅲ～Ⅳ級SAH的檢出率71.7%，僅限于有密集蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊形成的患者；而對Fisher分級較低的SAH敏感度只有40%。張芳等［16］報道了3.0 T DWI序列對1周內(nèi)7例SAH的顯示率，B0（b= 0 s/mm2）、B1 000（b=1 000 s/mm2）、CT分別為100%、57%、86%，可見DWI也可用于SAH的診斷。但單純從診斷SAH方面來說，DWI與CT相比并無優(yōu)勢。本組急性期DWI的敏感度較低，亞急性期與CT的敏感度相當(dāng)，慢性期明顯高于CT，但較SWAN序列低，與上述文獻略有差異，可能與本研究未將SAH的Fisher分級［17］和DWI的敏感度聯(lián)系起來有關(guān)。

DWI（b=0 s/mm2）對于IVH的檢出，在急性期和亞急性期要優(yōu)于CT，且和最敏感的SWAN序列相當(dāng)。慢性期DWI（b=0 s/mm2）的檢出明顯降低，可見對急性期和亞急性期IVH的檢出，當(dāng)機型沒有SWAN序列時，可常規(guī)應(yīng)用DWI（b=0 s/mm2）序列，有助于IVH的檢出，利于判斷患者的預(yù)后。

圖1男，56歲，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期圖1aCT平掃示左外側(cè)裂池、鞍上池及環(huán)池內(nèi)高密度影圖1bSWAN表現(xiàn)為低信號區(qū)圖2男，54歲，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血亞急性期圖2aCT平掃示左外側(cè)裂池及前縱裂池內(nèi)稍高密度影圖2b，2cT1WI及SWAN在相應(yīng)區(qū)域內(nèi)見高信號，SWAN示病灶周圍可見低信號環(huán)繞圖3女，63歲，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性期圖3aCT平掃示雙側(cè)腦室稍擴大，腔內(nèi)未見明確異常密度圖3bSWAN示雙側(cè)腦室后角小三角形低信號影，提示少量腦室內(nèi)積血圖3cDWI（b=1 000 s/mm2）雙側(cè)腦室后角亦見小三角形低信號影

綜上所述，高敏感SWAN序列對急性期、亞急性期、慢性期SAH的診斷敏感度較CT及MRI其他序列均具有優(yōu)勢，尤其是對亞急性期、慢性期少量SAH的診斷更有優(yōu)勢；且是目前診斷合并IVH的最佳檢查方法。因此，臨床懷疑SAH的患者，無MRI掃描禁忌證，可首選無創(chuàng)SWAN檢查。

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The value of the SWAN sequence in the diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage

HUANG Liang，ZHAI

Zhaohua，F(xiàn)ANG Xiangjun.Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical University，Nanchong，637000，China.

Objective：To study the value of SWAN sequence in the diagnoses of spontaneous subarachnoid hemorrhage and the combination of intraventricular hemorrhage.Methods：Select 32 cases of SAH patients who underwent MRI and CT scan，to compare displayed difference of CT and magnetic resonance for each phase of SAH and IVH.Results：①In acute phase，the diagnosis sensitivity of SAH was higher on CT，F(xiàn)LAIR，SWAN，but there had no statistical significance between them.There had statistical significance between them and other MR sequences.②In sub-acute phase，the diagnosis sensitivity on T1WI，F(xiàn)LAIR，SWAN was higher than CT and other MR sequences，and there was significant difference between them（P<0.05）.③In chronic phase，the diagnosis sensitivity on all sequences of MRI were higher than CT，especially SWAN（P=0.008）.④In acute phase，the detection of intraventricular hemorrhage among CT，SWAN and DWI（b=0 s/mm2）was similar，and higher than other MR sequences for IVH.In sub-acute phase and chronic phase，the detection of intraventricular hemorrhage of SWAN，DWI（b=0 s/mm2）was better than CT.Conclusion:①The SWAN is better than CT and other MR sequences to detect SAH in each phase.②DWI（b= 0 s/mm2）sequence is similar sensitive as SWAN to detect IVH.SWAN is the best method to detect the small amount of SAH and IVH.

Subarachnoid hemorrhage；Intracranial hemorrhage；Magnetic resonance imaging；Tomography，X-ray computed

2015-05-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.005

湖南省科技局課題（2011SK3188）。

翟昭華，E-mail：zhaizhaohuada@163.com。