付志輝，王曉鵬，倪政欣，姚冰，周建華，孫啟明

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院①放射科，②肛腸科，江蘇 蘇州 215003）

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值

付志輝1，王曉鵬2，倪政欣1，姚冰1，周建華1，孫啟明1

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院①放射科，②肛腸科，江蘇 蘇州 215003）

目的：評(píng)價(jià)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合常規(guī)MRI掃描對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值。方法：51例肛瘺患者行常規(guī)MRI掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，比較肛瘺內(nèi)、外瘺口的顯示率及瘺管動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線。結(jié)果：MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描共顯示瘺管70個(gè)、內(nèi)口51個(gè)、外口52個(gè)、膿腫9個(gè)；與手術(shù)所見比較，顯示肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量、肛瘺外口和膿腫準(zhǔn)確率分別為96.2%、98.3%100.0%和100.0%，79.3%的瘺管強(qiáng)化峰值為165 s。結(jié)論：MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能提高肛瘺合并肛周膿腫的檢出率，并對(duì)瘺管炎癥活動(dòng)性的判定有應(yīng)用價(jià)值。

直腸瘺；磁共振成像

肛瘺是常見病，男性發(fā)病率高于女性，臨床常表現(xiàn)為肛周分泌物、疼痛不適和發(fā)熱，由于手術(shù)常不能發(fā)現(xiàn)一些復(fù)雜的分支及瘺管，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。MRI軟組織分辨力高，能顯示優(yōu)良的解剖細(xì)節(jié)，多方位顯示瘺管的走行及其與肛管內(nèi)外括約肌的關(guān)系，較瘺管造影、經(jīng)直腸超聲及CT顯示更清晰全面，可提高瘺管的清除率［1-2］。MRI平掃對(duì)術(shù)前肛瘺診斷價(jià)值的研究雖多，但結(jié)論不一［2-4］，而MRI增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肛瘺診斷價(jià)值卻鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析我院2013—2014年經(jīng)手術(shù)證實(shí)的51例肛瘺患者的MRI常規(guī)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，對(duì)比分析術(shù)前平掃、動(dòng)態(tài)掃描及術(shù)后結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組51例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其中男41例，女10例；年齡18～65歲，平均36.5歲。均有肛旁皮膚有潰口、分泌物及皮下紅腫硬結(jié)等癥狀。12例于術(shù)后3個(gè)月行MRI復(fù)查。

1.2儀器與方法患者均行MRI常規(guī)序列掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前瘺管內(nèi)均未放置標(biāo)記物，未注入對(duì)比劑，未做腸道準(zhǔn)備，直腸肛管區(qū)未放置水囊等。采用GE 1.5 T MRI儀，心臟相控陣線圈，患者取仰臥位，以恥骨聯(lián)合為中心，先行矢狀位掃描，再沿肛管長(zhǎng)軸行橫軸位掃描，垂直于肛管長(zhǎng)軸行冠狀位掃描。掃描序列及參數(shù)：矢狀位T2WI（FOV 29 cm× 29 cm，TR 4 440 ms，TE 110 ms，層厚2.5 mm），橫軸位及冠狀位T1WI（FOV 26 cm×26 cm，TR 640 ms，TE 12 ms，層厚4 mm），橫軸位及冠狀位T2WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 3 440 ms，TE 105 ms，層厚4 mm）及抑脂技術(shù)。平掃結(jié)束后，先行蒙片掃描，再經(jīng)上肢靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA 15 mL，注射流率1.5 mL/s。橫軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描10期，每期掃描時(shí)間為33 s，共330 s，掃描參數(shù)：FOV 26 cm×26 cm，TR 8.7 ms，TE 3.2 ms，TI 9.0 ms，層厚5 mm。動(dòng)態(tài)掃描結(jié)束后再行橫軸位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

1.3圖像分析圖像經(jīng)2位影像科副主任醫(yī)師共同讀片，觀察肛瘺內(nèi)外口及膿腫的位置、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關(guān)系等，分析瘺管的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組51例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)瘺管73條，瘺管內(nèi)口53個(gè)，外口52個(gè)，膿腫9個(gè)。術(shù)前MRI平掃發(fā)現(xiàn)瘺管63條，顯示瘺管的內(nèi)口38個(gè)，外口52個(gè)，增強(qiáng)掃描后顯示瘺管70條，瘺管內(nèi)口51個(gè)，外口52個(gè)。增強(qiáng)掃描在顯示肛瘺內(nèi)口及瘺管方面均優(yōu)于MRI平掃（χ2分別為5.14、11.07，均P<0.05）。

2.1常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)瘺管在T1WI呈低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制序列上顯示為條狀或線狀高信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃描示瘺管壁呈顯著條形強(qiáng)化，管腔無強(qiáng)化。膿腫形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描膿腫壁呈明顯環(huán)形或條形強(qiáng)化，周圍炎性水腫的括約肌亦表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，邊界模糊。47例瘺管于T2WI及T1WI增強(qiáng)掃描上均呈明顯高信號(hào)，僅4例瘺管于T2WI上信號(hào)不高，其中1例增強(qiáng)掃描顯示瘺管。

2.2動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)本組51例增強(qiáng)掃描顯示瘺管70條，所有強(qiáng)化瘺管的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線幾乎均表現(xiàn)為平臺(tái)型，其強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間均集中在第3、4、5、6 4個(gè)時(shí)相內(nèi)（圖3a，3b），其中42例（82.4%）瘺管強(qiáng)化峰值時(shí)間為165 s（第5個(gè)時(shí)相），2例99 s（第3個(gè)時(shí)相），4例132 s（第4個(gè)時(shí)相），3例198 s（第6個(gè)時(shí)相）。術(shù)后回訪的12例中，其部位達(dá)峰時(shí)間均晚于術(shù)前，大多集中在第7、8、9 3個(gè)時(shí)相內(nèi)（圖3c，3d）。

圖1女，36歲圖1aT2WI脂肪抑制序列瘺管位于左側(cè)內(nèi)外括約肌間，于5點(diǎn)鐘方向（截石位）似與肛管相通圖1bT1WI增強(qiáng)掃描示瘺管于5點(diǎn)鐘方向（截石位）與肛管相通圖2男，42歲圖2aT2WI脂肪抑制序列示瘺管位于右側(cè)內(nèi)外括約肌間，不能顯示瘺管與肛管相通圖2bT1WI增強(qiáng)掃描示瘺管于7點(diǎn)鐘方向（截石位）與肛管相通圖3男，46歲圖3a，3b術(shù)前瘺管動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線的達(dá)峰時(shí)間在第4、5個(gè)時(shí)相圖3c，3d術(shù)后復(fù)查，顯示患處的達(dá)峰時(shí)間明顯延后，在第7個(gè)時(shí)相

3 討論

大部分瘺管走行較簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率較高，但若手術(shù)切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約25%肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)［2-3］。國內(nèi)外研究表明［3-5］，MRI術(shù)前診斷肛瘺與手術(shù)有著高度一致性，MRI是肛瘺首選的檢查方式。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)［2-3］，MRI平掃對(duì)單純性瘺管顯示率85.7%，瘺管二級(jí)分支顯示率91.4%，馬蹄型瘺管顯示率94.3%，瘺管內(nèi)口顯示率80%。但大部分文獻(xiàn)［6-7］只報(bào)道了MRI平掃對(duì)肛瘺術(shù)前診斷的價(jià)值，部分研究者認(rèn)為對(duì)比劑并不能提高肛瘺的檢出率，臨床價(jià)值也不大，且對(duì)比劑的使用會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、引發(fā)不良反應(yīng)。本研究中增強(qiáng)掃描對(duì)內(nèi)口判斷的準(zhǔn)確率為96.2%，與平掃比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。增強(qiáng)掃描2例瘺管的內(nèi)口未清晰顯示，原因可能與內(nèi)口細(xì)小或閉合、病灶部位直腸肛管黏膜的強(qiáng)化與之混淆而不能清晰顯示有關(guān)。而對(duì)瘺管外口的顯示，平掃與增強(qiáng)掃描符合率無差異，與大部分文獻(xiàn)基本一致［5-8］。

目前，國內(nèi)外研究MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肛瘺診斷價(jià)值的文獻(xiàn)較少，本研究初步探討了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)瘺管的診斷價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)大多瘺管的強(qiáng)化曲線表現(xiàn)為平臺(tái)型，其中82.4%的瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間為165 s，另外約20%瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間前后只相差一個(gè)時(shí)相。其中12例3個(gè)月后復(fù)查MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，其達(dá)峰時(shí)間均晚于術(shù)前，主要原因可能為術(shù)后局部炎性肉芽組織消失，纖維組織增生，疤痕形成，血供較術(shù)前明顯減少。

目前，研究多集中在如何清晰顯示瘺管的數(shù)目、多方位顯示瘺管走行與肛管內(nèi)外括約肌的關(guān)系，準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口的位置等方面。也有研究［8-11］認(rèn)為，通過T1WI增強(qiáng)掃描及DWI對(duì)肛瘺炎癥活動(dòng)性進(jìn)行判定，可指導(dǎo)臨床制訂治療方案。Yoshizako等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)炎癥活動(dòng)性判斷有重要價(jià)值，活動(dòng)性炎癥的ADC值明顯較低，DWI序列對(duì)活動(dòng)性炎癥的敏感度達(dá)95.7%，特異度50%，準(zhǔn)確度75.1%，對(duì)靜止性炎癥的準(zhǔn)確度達(dá)90%。研究表明［10-11］，由于術(shù)后瘺管形成纖維疤痕組織，不具活動(dòng)性，鄰近括約肌的水腫也消失，T2WI信號(hào)不高。本研究中，通過對(duì)比分析部分患者術(shù)前術(shù)后動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線及常規(guī)MRI圖像，發(fā)現(xiàn)瘺管的強(qiáng)化峰值低于術(shù)前，達(dá)峰時(shí)間也明顯晚于術(shù)前，因此，筆者認(rèn)為MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)瘺管活動(dòng)性的判斷具有一定價(jià)值。

本研究認(rèn)為相對(duì)于MRI平掃，MRI增強(qiáng)掃描檢查肛瘺有明顯優(yōu)勢(shì)：①可清晰顯示有無肛瘺、瘺管數(shù)目及走行；②能準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口位置，有利于術(shù)者制訂合理的治療手段、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；③MRI動(dòng)態(tài)掃描可清晰顯示瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間，對(duì)判斷瘺管的活動(dòng)性具有重要價(jià)值，有利于選擇合理的治療手段。由于本研究中術(shù)后復(fù)查患者較少，不具普遍性，動(dòng)態(tài)掃描對(duì)瘺管活動(dòng)性炎性的判定還需進(jìn)一步證實(shí)，今后的研究應(yīng)納入更多的研究對(duì)象，對(duì)瘺管的活動(dòng)性進(jìn)行更多的對(duì)比治療研究。

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Value of dynamic contrast enhanced MRI for the diagnosis of anal fistula

FU Zhihui，WANG Xiaopeng，NI Zhengxin，

YAO Bing，ZHOU Jianhua，SUN Qiming.Department of Radiology，Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou，215003，China.

Objective：To evaluate the value of dynamic contrast-enhanced MRI combined with routine MRI scanning for the diagnosis of anal fistula.Methods：A total of 51 cases were confirmed by postoperative anal fistula underwent routine MRI scanning and dynamic contrast enhanced MRI（DCE-MRI）examination，and the display rates of anal inner and outer fistula，dynamic enhancement curve were compared.Results：Compared with the operative findings，contrast enhanced MRI represented 70 fistulae（96.2%），51 internal openings（98.3%）and outside mouth 52（100%）as well as 9 sites of abscess（100%），79.3%of the fistula peak enhancement for 165 seconds.Conclusion：Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging can improve the detection rate of anal fistula.It is a feasible method for evaluating perianal fistula activity.

Rectal fistula；Magnetic resonance imaging

2015-04-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.004

蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（SYSD2013123）。

付志輝，E-mail：fuzhihui_123@163.com。