陳言智 王鵬福 柏林剛 蘇耀輝

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床觀察

陳言智 王鵬福 柏林剛 蘇耀輝

目的 探討有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨嚴(yán)重開放粉碎性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年2月至2011年2月采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療的46例脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折患者的臨床資料。結(jié)果 全組患者手術(shù)順利，術(shù)后創(chuàng)面淺表軟組織感染6例，經(jīng)抗感染、換藥、皮瓣轉(zhuǎn)位及植皮后治愈。2例骨不連和1例骨缺損患者經(jīng)再次手術(shù)加壓固定植骨后骨愈合。無深部感染、骨髓炎等其它并發(fā)癥發(fā)生。所有患者隨訪10～20個月，平均16個月。骨折愈合3～12個月，平均6個月。其中優(yōu)13例、良24例、可7例、差2例。結(jié)論 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、減少感染等特點，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定是治療嚴(yán)重脛腓骨開放粉碎性骨折的有效方法。

有限內(nèi)固定 外固定架 脛腓骨 開放性骨折

脛腓骨嚴(yán)重開放粉碎性骨折大多數(shù)為高能量損傷所致，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷及骨缺損，傷情復(fù)雜且較重，需要緊急手術(shù)治療，否則皮膚及軟組織極易出現(xiàn)壞死、感染、骨髓炎、骨缺損、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。本院自2008年2月至2011年2月采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放粉碎性骨折患者46例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例均為脛腓骨嚴(yán)重開放粉碎性骨折（見圖1、2）。其中男31例，女15例；年齡15～65歲，平均33.2歲。骨折類型（按照Gustilo分型，均為Ⅲ型）：ⅢA型21例、ⅢB型17例、ⅢC型8例。入院伴有其他部位骨折者10例。其中交通事故傷38例、重物砸傷7例、墜落傷1例。均為急診手術(shù)，受傷至手術(shù)時間為3～10h，平均6.5h。

1.2 治療方法 本組46例患者全部急診手術(shù)，術(shù)前予充分支持補液、對癥治療。術(shù)前麻醉后用肥皂水、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，常規(guī)消毒、鋪巾，徹底清創(chuàng)，逐層清除污染及壞死組織。開放復(fù)位脛腓骨骨折斷端，對較大骨塊進(jìn)行復(fù)位，用克氏針、鋼絲、螺絲釘行內(nèi)固定，使碎骨塊有較好的穩(wěn)定性，恢復(fù)脛腓骨的基本骨架，再對較小骨塊復(fù)位。完成上述步驟后，本組患者再全部應(yīng)用單側(cè)外固定支架，于小腿的前內(nèi)側(cè)確定為進(jìn)針平面，于骨折遠(yuǎn)近兩斷端各選擇兩個進(jìn)針點，與脛骨內(nèi)側(cè)面垂直而且與踝關(guān)節(jié)的冠狀面平行進(jìn)針，在鉆固定針孔時，強調(diào)使用模具，特別是限進(jìn)栓，防止鉆頭過深傷及脛后動脈及脛神經(jīng)［2］。然后于骨折的遠(yuǎn)近端分別擰入2枚固定針，離皮膚1cm安裝外固定支架。如骨塊較大，內(nèi)固定的螺釘把持力大，外固定可在縱向稍予加壓，若內(nèi)固定螺釘把持力有不能抵抗縱向壓力的傾向，則對外固定支架進(jìn)行中位固定。之后進(jìn)行C型臂X線機透視，如骨折對位對線情況良好即可（見圖1、2）。如局部軟組織條件較好則采用直接縫合、游離植皮或局部皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位后Ⅰ期閉合創(chuàng)面，有骨缺損者Ⅰ期植骨；對軟組織損傷嚴(yán)重、可能感染的創(chuàng)面采用全身抗感染、局部換藥后Ⅱ期閉合創(chuàng)面，行Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，有骨缺損者Ⅱ期植骨；有神經(jīng)血管損傷時即時處理。術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后早期即可開始膝、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉［3］。

圖1 脛腓骨開放性骨折X線片

2 結(jié)果

本組46例患者隨訪10～20個月，平均16個月。其中創(chuàng)面淺表感染6例，經(jīng)抗炎、換藥、皮瓣轉(zhuǎn)位治愈，均未出現(xiàn)深部感染和骨髓炎。骨折愈合時間3～12個月，平均6個月，其中2例骨不連和1例骨缺損患者經(jīng)再次手術(shù)加壓固定植骨后骨愈合。外固定時間為8周至6個月?；贾δ馨凑認(rèn)ohner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例、良24例、可7例、差2例。優(yōu)良率為95.7%。

3 討論

嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折具有創(chuàng)傷嚴(yán)重、極易發(fā)生術(shù)后感染及骨不連等特點，臨床治療較為棘手，傳統(tǒng)的治療方法包括石膏固定、根骨牽引、髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定等。石膏固定具有不能較好復(fù)位、固定不確切、不方便換藥等缺點，內(nèi)固定亦有其自身的局限性，易導(dǎo)致手術(shù)失效和感染。

作者自2008年初開始采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折，充分利用二者各自的優(yōu)點，有限內(nèi)固定使復(fù)雜手術(shù)簡單化，骨折間對位更確切，對骨折愈合影響小，能達(dá)到較好的骨折固定，而避免剝離局部骨膜和損傷骨周圍軟組織，有利于骨愈合［4］。外固定支架手術(shù)創(chuàng)傷小，遠(yuǎn)離骨折端，符合固定物放置于張力側(cè)的生物力學(xué)原理，可對骨折斷端加壓，最大限度地保護骨折處骨膜、重要的血管神經(jīng)和軟組織［5］，有利于開放性骨折的創(chuàng)面換藥、植皮以及觀察皮瓣血運，不增加骨折區(qū)皮膚張力，可進(jìn)行早期功能鍛煉，防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連僵硬，減少膝、踝關(guān)節(jié)病廢，提高治療質(zhì)量。而且手術(shù)時間短，操作簡便，適用，易于掌握，完成固定后若發(fā)現(xiàn)固定不滿意可再次調(diào)整固定，骨折愈合后在門診即可拆除外固定架，無需二次住院，減少患者痛苦。但術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面：（1）徹底清創(chuàng)，對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)口可行充分的閉式灌洗；（2）對骨缺損嚴(yán)重者在清創(chuàng)后取帶皮質(zhì)的髂骨棘做髓內(nèi)支撐，恢復(fù)脛骨的解剖外形，再以髂骨條充填植骨。本文回顧分析的46例患者，經(jīng)過術(shù)后隨訪10～20個月，6例出現(xiàn)創(chuàng)面淺表軟組織感染，2例骨不連和1例骨缺損，無深部感染、骨髓炎等其它并發(fā)癥發(fā)生。證實有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛腓骨開放性骨折的有效性和安全性。是治療嚴(yán)重開放粉碎性脛腓骨骨折的理想選擇。

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222006 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診科