朱仁洋 王黎萍 孫新芳 吳承龍 邵靜松

ABCD2評(píng)分聯(lián)合頭顱CT影像在TIA預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

朱仁洋 王黎萍 孫新芳 吳承龍 邵靜松

目的 探討ABCD2評(píng)分聯(lián)合頭顱CT影像（ABCD2-I）在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。方法 按照ABCD2和ABCD2-I評(píng)分對(duì)280例TIA患者進(jìn)行分組、評(píng)分，觀察各組第2、7天腦梗死發(fā)生率，采用ROC曲線評(píng)價(jià)兩種評(píng)價(jià)方法的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)根據(jù)兩種評(píng)分危險(xiǎn)分層，分低、中、高危三組，比較各組卒中發(fā)生率的差異。結(jié)果 TIA患者腦卒中率：2d及7d時(shí)分別為9.29%和15.00%。預(yù)測(cè)2d卒中風(fēng)險(xiǎn)，ABCD2及ABCD2-I評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.67和0.73；預(yù)測(cè)7d卒中風(fēng)險(xiǎn)，兩種評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.63和0.70。對(duì)7d時(shí)發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CT影像學(xué)陽性結(jié)果是7d腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。按ABCD2評(píng)分危險(xiǎn)分層，低、中、高危各組的腦卒中率：2d時(shí)分別為1.22%，12.8%，16.98%；7d時(shí)為3.66%，18.40%，30.19%（P＜0.01）。按ABCD2-I評(píng)分危險(xiǎn)分層，低、中、高危各組的腦卒中率：2d時(shí)分別為1.56%，8.62%，23.80%；7d時(shí)為1.56%，13.79%，40.48%（P＜0.01）。結(jié)論 ABCD2評(píng)分具有早期腦梗死預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合頭顱CT影像評(píng)估可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。

短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 ABCD2評(píng)分 CT 預(yù)測(cè)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦血管病的一個(gè)常見類型，部分患者在短期內(nèi)可進(jìn)展為腦梗死［1］。ABCD2評(píng)分法［2］是目前臨床常用的TIA預(yù)后評(píng)估方法，對(duì)TIA患者具有較高的分層預(yù)測(cè)價(jià)值。最近，Calvet等［3］將ABCD2評(píng)分與彌散加權(quán)成像（DWI）相結(jié)合，表明與其他的評(píng)分相比能更好地識(shí)別高危TIA患者，但MRI在基層醫(yī)院中應(yīng)用受限，臨床實(shí)際中選擇CT作為影像評(píng)估工具具有更廣泛的適用性。本資料以ABCD2評(píng)分為基礎(chǔ)，結(jié)合頭顱CT影像表現(xiàn)，探討ABCD2評(píng)分聯(lián)合頭顱CT影像（ABCD2-I）在TIA后早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的TIA患者280例，其中男178例，女102例；平均年齡（71.15±8.23）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）頭顱CT或MRI檢查無責(zé)任病灶。（3）發(fā)病24h內(nèi)就診，病例資料完善，能夠正確進(jìn)行評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＜7d，以眩暈、意識(shí)障礙為唯一表現(xiàn)而無局灶定位體征的患者。

1.2 方法 對(duì)資料完整的患者分別進(jìn)行ABCD2評(píng)分與ABCD2＋影像（ABCD2-I）的評(píng)分。（1）ABCD2評(píng)分［1］：總分7分。年齡：≥60歲計(jì)1分；＜60歲計(jì)0分。血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg計(jì)1分；收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90mmHg計(jì)0分。臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體無力計(jì)2分；言語障礙不伴肢體無力計(jì)1分；其他計(jì)0分。癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60min計(jì)2分；10～59min計(jì)1分；＜10min計(jì)0分。糖尿?。河刑悄虿∮?jì)1分；無糖尿病計(jì)0分。（2）ABCD2-I評(píng)分：ABCD2評(píng)分結(jié)合頭顱CT表現(xiàn)，總分8分。頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變≥3級(jí)和/或陳舊腦梗死計(jì)1分；正常計(jì)0分。（3）腦白質(zhì)疏松CT分級(jí)。按Aharon-ptrelz標(biāo)準(zhǔn)［5］，CT將腦白質(zhì)疏松（LA）分為5級(jí)：LA-0:CT未見低密度區(qū)域。LA-1:側(cè)腦室額角或枕角可見低密度區(qū)。LA-2：側(cè)腦室額角和枕角均可見低密度區(qū)。LA-3:沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)低密度區(qū)。LA-4:側(cè)腦室周圍及放射冠可見低密度區(qū)。

1.3 腦梗死的評(píng)估 以病程第2天與第7天為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)，腦梗死的診斷按照我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，患者的臨床表現(xiàn)與CT/MRI相符，均為新發(fā)的梗死灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。ABCD2、ABCD2-I兩種評(píng)分方法的預(yù)測(cè)腦梗死價(jià)值比較采用ROC曲線分析，單因素與多因素分析均采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2d和7d腦梗死發(fā)生率及預(yù)測(cè)比較 見表1、2。

表1 預(yù)測(cè)2d腦梗死時(shí)2種評(píng)分方法ROC曲線下面積的比較

表2 預(yù)測(cè)7d腦梗死時(shí)2種評(píng)分方法ROC曲線下面積的比較

2.2 logistic回歸分析 經(jīng)過單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)具有顯著差異的8個(gè)因素：年齡、血壓、臨床表現(xiàn)評(píng)分、癥狀持續(xù)時(shí)間、頭顱CT表現(xiàn)、房顫、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）≥2.6mol/L和糖尿?。≒均＜0.01）。以其為自變量，以7d時(shí)發(fā)生腦梗死為因變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)陽性結(jié)果是7d腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其陽性發(fā)現(xiàn)增加近4倍的腦梗死發(fā)病率（OR=3.51，95%CI:1.18～2.62，P＜0.01）。

2.3 危險(xiǎn)分層 按照兩種評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層后，分別統(tǒng)計(jì)各組2d及7d的腦梗死發(fā)生率，χ2檢驗(yàn)處理后發(fā)現(xiàn)，2種危險(xiǎn)分層方法組間腦梗死發(fā)病率差異均有顯著性（P均＜0.01）。

3 討論

TIA發(fā)作短期內(nèi)存在較高的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)［6］＞10 %的TIA 患者在 3 個(gè)月內(nèi)要發(fā)生1次腦梗死 ，其中 50 %的腦梗死發(fā)生于首次TIA（48 h之內(nèi)），因此對(duì) TIA 短期預(yù)后的評(píng)估格外重視。ABCD2評(píng)分法是目前臨床常用的TIA預(yù)后評(píng)估方法，對(duì)TIA患者具有較高的分層預(yù)測(cè)價(jià)值。在本資料中，ABCD2評(píng)分證實(shí)了其可靠性，對(duì)TIA患者早期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。但其5項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容并未將影像學(xué)表現(xiàn)納入在內(nèi)，而影像學(xué)顯示的腦白質(zhì)疏松（LA）與既往的腦梗死病灶提示患者存在腦動(dòng)脈硬化和血栓性事件，有上述影像學(xué)表現(xiàn)的患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增大。

LA屬于腦小血管病變的一個(gè)類型，是由多種不同原因引起的腦白質(zhì)異常改變的一組臨床綜合征，在影像上表現(xiàn)為腦室周圍/皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）CT上的彌漫性低密度帶或MRIT2加權(quán)像上的彌漫性高信號(hào)區(qū)。近幾年國內(nèi)外學(xué)者［7］對(duì)LA與腦梗死的關(guān)系進(jìn)行了較多研究，認(rèn)為二者關(guān)系密切，且LA嚴(yán)重影響TIA和腦梗死的預(yù)后。在本資料中另一個(gè)影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為陳舊性腦梗死灶，腦梗死1年復(fù)發(fā)率為10%左右，5年則可達(dá)20%左右，對(duì)于影像學(xué)提示曾發(fā)生過腦梗的這一類人群，其再發(fā)腦梗的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于既往無卒中史的TIA患者。因此，無論頭顱CT所顯示的LA還是既往的腦梗死病灶，均是患者既往腦血管病變的確鑿證據(jù)，是諸多危險(xiǎn)因素在腦血管病變中的綜合反映，據(jù)此對(duì)TIA患者的預(yù)后評(píng)估有一定的意義。而國外的一項(xiàng)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究亦顯示，頭顱CT掃描結(jié)果進(jìn)一步增強(qiáng)了ABCD評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值［8］。

因此，作者在本資料中將ABCD2評(píng)分與頭顱CT影像相結(jié)合，提出一個(gè)新的改良評(píng)分ABCD2-I，并通過與ABCD2評(píng)分比較后證實(shí)，ABCD2-I在預(yù)測(cè)2d和7d腦梗死風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均較ABCD2有更佳的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)高危TIA患者有更好的甄別作用。頭顱CT是目前基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的腦血管病影像檢查手段，將此檢查與ABCD2評(píng)分相結(jié)合，可增加ABCD2評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是對(duì)高危的TIA患者，為臨床決策提供依據(jù)，以便早期采取更積極有效的腦卒中預(yù)防措施，以降低TIA后腦梗死的危險(xiǎn)性。

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312000浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科