徐海英，谷小燕，王 蘭

（湖北文理學(xué)院襄陽市中心醫(yī)院 腫瘤2科，湖北 襄陽 441021）

※靜療護(hù)理

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC送管時導(dǎo)絲替換的效果觀察

徐海英，谷小燕，王 蘭

（湖北文理學(xué)院襄陽市中心醫(yī)院 腫瘤2科，湖北 襄陽 441021）

目的探討超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC送管時導(dǎo)絲替換的應(yīng)用效果。方法選取我院2014年6—8月需要PICC初次化療腫瘤患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組采用常規(guī)PICC操作方法，即超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格PICC置管術(shù)；觀察組在常規(guī)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC送管時給予導(dǎo)絲替換，觀察比較兩組患者在置管過程中送管困難、置管操作時間、導(dǎo)管異位、24 h內(nèi)穿刺點出血及置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率。結(jié)果觀察組送管困難、導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），置管操作時間短于對照組（P＜0.01）。觀察組PICC操作后24 h內(nèi)穿刺點出血程度低于對照組（P＜0.01），置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。結(jié)論在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC送管時給予導(dǎo)絲替換可降低送管困難發(fā)生率，縮短置管操作時間，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，減輕穿刺點出血程度，降低靜脈炎發(fā)生率。

超聲引導(dǎo)下；改良塞丁格；PICC；導(dǎo)絲替換

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC)是在超聲引導(dǎo)下將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改為擴(kuò)張器、插管鞘組件，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換將導(dǎo)管引入血管內(nèi)而完成PICC操作[1]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)提高PICC穿刺成功率，有效地解決因無法直接穿刺置入PICC問題[2]，減輕患者痛苦，提高護(hù)理工作效率，但置管過程中因患者血管痙攣、血管疤痕損傷致血管畸形等引起送管困難的問題[3]，同時送管困難致反復(fù)送管不僅延長置管操作時間，還增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。為尋求更好的送管方法，筆者采用PICC送管時進(jìn)行導(dǎo)絲替換，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6—8月選取我院置入PICC初次化療腫瘤患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～80歲；符合置入PICC適應(yīng)證，PICC操作前進(jìn)行風(fēng)險評估[4]，均符合置入PICC評估要求；意識清楚，能配合完成PICC操作；知情同意者，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，有出血傾向，凝血酶原時間＞15 s，血小板計數(shù)＜80×109/L；昏迷者，穿刺側(cè)肢體有感知障礙者；穿刺部位有急性炎癥、皮膚破潰者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取置入PICC初次化療腫瘤患者 100 例，年齡 16～78（50.56±15.44）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組,年齡 16～78（58.43±11.57）歲,男 34 例,女 16 例;疾病類型：肺癌10例，乳腺癌12例，直腸癌7例，胃癌6例，結(jié)腸癌3例，淋巴瘤2例，急性白血病1例，卵巢癌3例，宮頸癌1例，腦瘤2例，骨肉瘤3例；置管途徑：左上肢貴要靜脈18例，右上肢貴要靜脈14例，左上肢肱靜脈8例,右上肢肱靜脈4例，左上肢頭靜脈2例，右上肢頭靜脈4例。對照組，年齡17～77（56.38±13.62）歲，男 35 例，女 15 例；疾病類型：肺癌12例，乳腺癌6例，直腸癌5例，胃癌4例，結(jié)腸癌5例，淋巴瘤4例，急性白血病4例，卵巢癌2例，宮頸癌3例，腦瘤2例，肝癌3例；置管途徑：左上肢貴要靜脈20例，右上肢貴要靜脈10例，左上肢肱靜脈6例,右上肢肱靜脈5例，左上肢頭靜脈4例,右上肢頭靜脈5例。導(dǎo)管型號：均選用BD公司生產(chǎn)的導(dǎo)管及其配套的塞丁格穿刺套件，觀察組選用4 Fr 5例，5 Fr 45例；對照組選用4 Fr 3例,5 Fr 47例。本研究PICC操作者2名，均為專科護(hù)士，主管護(hù)師，從事護(hù)理工作15年以上，接受過正規(guī)的超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管技術(shù)培訓(xùn)，具有PICC操作資格認(rèn)證書，置管數(shù)超過500例以上，經(jīng)驗豐富。兩組患者年齡、性別、疾病類型、置管途徑、導(dǎo)管型號等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)PICC操作方法,即超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格PICC置管術(shù)。觀察組在常規(guī)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC送管時給予導(dǎo)絲替換，具體方法如下：患者平臥,手臂與軀干成90°外展，應(yīng)用超聲選擇合適的血管，首先貴要靜脈，其次肱靜脈、頭靜脈。測量臂圍,按照常規(guī)的方法消毒,建立無菌區(qū)域。將探頭置于所選血管最佳穿刺點，行超聲引導(dǎo)下血管穿刺，見回血，左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲入血管后，放低穿刺針角度,松開止血帶,將導(dǎo)絲送入,體外保留導(dǎo)絲10 cm，退出穿刺套。測量導(dǎo)管長度為穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第3肋的長度，助手打開導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管，抽取2%的利多卡因在穿刺點處局部麻醉。用手術(shù)刀沿導(dǎo)絲方向平行擴(kuò)皮，將穿刺鞘沿導(dǎo)絲方向邊旋轉(zhuǎn)邊送入血管，撤離導(dǎo)絲，撤離導(dǎo)絲時助手協(xié)助壓住穿刺血管上方10 cm處，操作者用浸濕生理鹽水的無菌紗布擦凈撤離出來的導(dǎo)絲上的血跡放回導(dǎo)絲套中，送入導(dǎo)管，導(dǎo)管沿血管方向勻速送入至10 cm時，將穿刺套中同型號的導(dǎo)絲取出，替換導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，替換時末端露出導(dǎo)絲約5 cm，勻速送管，送管過程中需觀察露出的導(dǎo)絲刻度，防止導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，此時以防誤入腋下靜脈，操作者可移動患者手臂，使手臂與軀干的角度＜30°，助手幫助患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜壓肩以防誤入頸內(nèi)靜脈[5],置管完成后給予彈力繃帶壓迫穿刺點1 h，松緊適宜，行X線定位交代置管后的注意事項。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在PICC操作過程中送管困難發(fā)生率、置管操作時間、導(dǎo)管異位發(fā)生率、24 h內(nèi)穿刺點出血程度及置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率。（1）送管困難發(fā)生率，送導(dǎo)管時阻力大，并有導(dǎo)管回退現(xiàn)象，不能抽出回血[6]。（2）置管操作時間，由穿刺成功后穿刺套內(nèi)引導(dǎo)導(dǎo)絲首次送入成功開始計時直至X線定位導(dǎo)管末端位于上腔靜脈時結(jié)束。（3）導(dǎo)管異位發(fā)生率，以置管結(jié)束后X線定位導(dǎo)管末端位于上腔靜脈為導(dǎo)管理想位置[7]；導(dǎo)管末端位于其他位置的均為異位。（4）24 h內(nèi)穿刺點出血程度，以浸濕4 cm×4 cm無菌紗布面積來判斷出血量，無出血：紗布干燥無血跡浸潤；少量出血：浸濕面積≤1/2張紗布；中量出血：浸濕面積＞1/2張～＜1張紗布；大量出血：浸濕面積≥1張紗布[8]。（5）置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率，靜脈炎判斷采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Intravenous Nursing Society,INS)標(biāo)準(zhǔn)分級對患者進(jìn)行評定[9]，0級：患者輸液局部無紅腫痛等癥狀；I級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；II級：輸液部位有疼痛感并同時伴有發(fā)紅和/或水腫；III級：輸液部位有疼痛感伴發(fā)紅和/或水腫，并有條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；IV級：輸液部位有疼痛感伴有發(fā)紅和/或水腫，并有條索樣物形成，且可觸摸到的條索狀靜脈超過2.5 cm，可有膿液滲出。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析，計量資料采用±S表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在PICC操作過程中送管困難發(fā)生率、置管操作時間及導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較 觀察組送管困難發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），置管操作時間短于對照組（P＜0.01），導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者送管困難發(fā)生率、置管操作時間、導(dǎo)管異位發(fā)生率比較

2.2 兩組患者在PICC操作后24 h內(nèi)穿刺點出血程度的比較 觀察組PICC操作后24 h內(nèi)穿刺點出血程度低于對照組（Z=6.372，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者PICC操作后24 h內(nèi)穿刺點出血程度的比較（例，%）

2.3 兩組患者置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率的比較 兩組患者均未發(fā)生IV級靜脈炎，觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組（χ2=6.368，P＜0.01），見表 3。

表3 兩組患者置入PICC 2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 PICC送管時導(dǎo)絲替換可降低送管困難發(fā)生率，縮短置管操作時間，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)提高了PICC 1次穿刺成功率，受到廣大護(hù)理工作人員的青睞，由于PICC導(dǎo)管置入血管部分較長，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)血管狹窄部位或血管畸形時可出現(xiàn)送管困難，楊英珍等[10]研究表明送管不暢發(fā)生率為26.67%。由于機(jī)體靜脈系統(tǒng)的復(fù)雜性和個體靜脈解剖上的差異性，導(dǎo)管異位發(fā)生是難以避免的[11]，穿刺刺激引起肌肉緊張血管痙攣或?qū)Ч鼙混o脈瓣阻擋等均可引起導(dǎo)管反折而發(fā)生導(dǎo)管異位，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為10%～60%[12]。送管困難、導(dǎo)管異位等發(fā)生率較高，解決方法不一，王秀華[13]送管至鎖骨下采取舉起上肢，俞小娟等[14]采取了先撤部分導(dǎo)管，邊推注鹽水邊緩慢送導(dǎo)管的方法，孫建美等[15]采用熱敷、按摩，抽取5 mg地塞米松注入管道后再送管，最終均能成功的送入導(dǎo)管，但在調(diào)管過程中反復(fù)的送管增加了護(hù)士的工作量，延長了置管操作時間，增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組送管困難、導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）,置管操作時間短于對照組（P＜0.01）。究其原因，在PICC送管過程中當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)狹窄部位或患者緊張血管痙攣及導(dǎo)管被靜脈瓣阻擋時，原導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲較細(xì),硬度不夠,不利于導(dǎo)管的順利通過，導(dǎo)致送管困難或?qū)Ч墚愇坏陌l(fā)生。本研究中筆者在送管時用同型號套件內(nèi)的引導(dǎo)導(dǎo)絲替換導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲進(jìn)行置管，而配套同型號穿刺套件內(nèi)的引導(dǎo)導(dǎo)絲較導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲粗，更有韌性，且放入同型號的導(dǎo)管內(nèi)，不影響導(dǎo)管的粗細(xì)，前端柔軟有彈性，不受血管狹窄部位、血管痙攣及靜脈瓣的影響，由于替換導(dǎo)絲可順利通過血管狹窄、痙攣及靜脈瓣部位，不在靜脈分叉處停留,降低導(dǎo)管異位發(fā)生,置管過程順利，提高了護(hù)理工作效率，縮短置管操作時間。

3.2 PICC送管時導(dǎo)絲替換可減輕穿刺點出血程度，降低靜脈炎發(fā)生率 穿刺點出血是置入PICC后并發(fā)癥之一，PICC穿刺鞘直徑大，在送穿刺鞘時需要擴(kuò)皮，穿刺鞘退出后穿刺部位均有不同程度的出血，置管后24 h內(nèi)較易發(fā)生出血[16]，出血的主要原因有擴(kuò)皮切口較大、局部按壓不夠及穿刺點反復(fù)機(jī)械刺激等致穿刺創(chuàng)面不能快速愈合。血液是最好的培養(yǎng)基，局部出血較多若不及時更換貼膜易引起細(xì)菌性靜脈炎，而頻繁的更換貼膜消毒液對穿刺點反復(fù)的刺激也會引起穿刺點出血及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，機(jī)械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，常于置管后的2～7 d出現(xiàn)[17]，是由于在置管過程中導(dǎo)管的機(jī)械摩擦和反復(fù)刺激，損傷血管內(nèi)膜引起來的一種炎性反應(yīng)。有報道表明對同一血管進(jìn)行多次的送管均可對血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷，使血管壁變薄，彈性下降，靜脈萎縮、變細(xì)、脆性增加[18]，降低導(dǎo)管的使用時間，因此減少穿刺點出血和靜脈炎發(fā)生顯得尤為重要。觀察組PICC操作后24 h內(nèi)穿刺點出血程度低于對照組，置入PICC 2周靜脈炎發(fā)生率低于對照組。究其原因，PICC操作時筆者采用同型號套件內(nèi)的引導(dǎo)導(dǎo)絲替換導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲進(jìn)行置管，替換導(dǎo)絲韌性較好，不受血管狹窄部位、血管痙攣及靜脈瓣的影響，置管時較順利通過血管，減少了機(jī)械性摩擦刺激血管從而減輕穿刺點出血程度，有效的保護(hù)血管內(nèi)膜不因反復(fù)送管而受到損傷，降低靜脈炎發(fā)生，提高護(hù)理工作效益，減輕患者的痛苦，減少不必要的資源浪費，臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.056

2014-11-27

2013年湖北省教育廳自然科學(xué)科研項目（Q20132605）

徐海英（1979-），女，湖北襄陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王 蘭（1978-），女，湖北襄陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]