康寧寧 柴惠平 萬(wàn) 軍 劉 曉 于在誠(chéng) 車 云 夏萬(wàn)里

不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口在難治性自發(fā)性氣胸手術(shù)中的應(yīng)用

康寧寧 柴惠平 萬(wàn) 軍 劉 曉 于在誠(chéng) 車 云 夏萬(wàn)里

目的 總結(jié)不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口在治療難治性自發(fā)性氣胸手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)18例難治性自發(fā)性氣胸患者通過(guò)前外側(cè)小切口進(jìn)行手術(shù)，對(duì)其臨床資料及手術(shù)方式進(jìn)行分析。結(jié)果 11例患者行單純肺楔形切除，2例患者行同期雙側(cè)肺楔形切除加肺減容術(shù)，5例患者包括肺葉切除。手術(shù)時(shí)間40～280 min，平均127.3 min，圍手術(shù)期無(wú)死亡。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口在難治性自發(fā)性氣胸手術(shù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

前外側(cè)小切口；難治性自發(fā)性氣胸；肺大皰

難治性自發(fā)性氣胸是胸外科及呼吸內(nèi)科的常見疾病，臨床處理比較棘手，外科手術(shù)仍是其治療的有效方法。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，目前臨床上常選擇胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，但對(duì)于中老年難治性自發(fā)性氣胸，單純胸腔鏡下操作困難，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我科自2012年5月至2014年5月嘗試通過(guò)不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口治療難治性自發(fā)性氣胸18例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院18例難治性自發(fā)性氣胸患者，其中男性15例，女性3例；年齡42～78歲，其中70歲以上者3例，平均59.4歲。自發(fā)性氣胸單純左側(cè)4例，單純右側(cè)14例。其中既往明確有長(zhǎng)期肺氣腫、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核等慢性肺部疾病者12例，臨床表現(xiàn)均有不同程度的胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，所有患者均經(jīng)術(shù)前胸部CT明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管或患側(cè)肺封堵器行單肺通氣，健側(cè)臥位。取患側(cè)第4或第5肋間鎖骨中線乳頭外側(cè)至背闊肌前緣5～8 cm小切口(女性沿乳房下緣切口)，依次切開皮膚、皮下組織，拉鉤向后拉開背闊肌，沿前鋸肌肌纖維方向切開至肋間肌進(jìn)胸。置入小型肋骨撐開器緩慢撐開肋間，避免一次撐開過(guò)大，造成肋骨骨折。胸腔內(nèi)操作以單手加器械為主，仔細(xì)松解、分離、切斷胸膜粘連帶。提起肺大皰，用腔內(nèi)直線切割縫合器(Endo-GIA)附加可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料“奈維”(管型)將肺大皰切除，盡量切盡肉眼可見的肺大皰。常規(guī)放置上、下胸腔引流管各1根，并將其中1根胸腔引流管送至胸腔頂部，有利于肺完全膨脹及胸腔氣體排出。對(duì)于肺大皰過(guò)大，或多發(fā)肺大皰充滿整個(gè)肺葉者，可酌情行肺葉切除。所有肺血管、支氣管及肺裂均使用腔內(nèi)直線切割縫合器處理。

2 結(jié)果

18例患者中，11例單純行肺楔形切除，2例行同期雙側(cè)肺楔形切除術(shù)加肺減容術(shù)，5例包括肺葉切除。手術(shù)時(shí)間40～280 min，平均127.3 min，18例患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)輸血，圍手術(shù)期均無(wú)死亡。其中1例行同期雙側(cè)肺楔形切除術(shù)加肺減容術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸4 d后順利出院。4例患者出現(xiàn)術(shù)后漏氣，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引、胸腔內(nèi)注射高滲糖或高聚金葡素等治療后漏氣停止。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

自發(fā)性氣胸是臨床上常見的急癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]，臨床上中老年患者多為繼發(fā)性，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者多數(shù)伴有不同程度的肺部基礎(chǔ)疾病，經(jīng)內(nèi)科治療后易反復(fù)發(fā)作，常常會(huì)演變?yōu)殡y治性氣胸，如果處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化出現(xiàn)心肺功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。關(guān)于難治性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)，目前各家報(bào)道尚不完全一致，手術(shù)適應(yīng)證亦未完全統(tǒng)一[2]。本組選取的為反復(fù)發(fā)作3次以上或經(jīng)保守治療2周以上未愈、尚可耐受手術(shù)的病例。這些患者大多數(shù)長(zhǎng)期伴有慢性阻塞性肺病(COPD)合并大皰性肺氣腫、肺結(jié)核等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致肺組織彈性減退，一旦發(fā)作，破口閉合困難，氣胸遷延不愈，或經(jīng)治療后又多次反復(fù)發(fā)作[3]。常見的保守治療包括休息、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔內(nèi)注射促粘連藥物等，雖都有一定的治愈率，但此法沒有從根本上消除病因，故復(fù)發(fā)率較高。

研究[4]表明，長(zhǎng)期伴有COPD的肺大皰破裂采取保守治療不能有效阻止復(fù)發(fā)，建議積極手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦大、出血較多、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，對(duì)于老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)可彌補(bǔ)上述不足。隨著VATS在胸外科的廣泛應(yīng)用，目前已成為微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸的主要方法[5]。但完全腔鏡下操作需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，而且對(duì)于難治性自發(fā)性氣胸，單純VATS下操作較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此我們探索了不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口治療難治性自發(fā)性氣胸，其優(yōu)點(diǎn)在于[6]：①切口5～8 cm，既達(dá)到微創(chuàng)的目的，又可方便切除并取出較大的融合的肺大皰甚至肺葉。②直視下操作，術(shù)式簡(jiǎn)單，避免了腔鏡操作的副損傷。術(shù)中因出血或者出現(xiàn)其他意外時(shí)，可迅速將切口延長(zhǎng)，無(wú)其他特殊準(zhǔn)備，增加了手術(shù)的安全性。③保證了病肺切除的徹底性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少單肺通氣和麻醉時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)。

本組18例難治性自發(fā)性氣胸術(shù)中均有不同程度的胸腔粘連，部分病例臟層胸膜外尚有纖維膜或纖維板覆蓋，因此，小切口的應(yīng)用充分暴露了術(shù)野，盡可能避免了病變的遺漏。本組5例患者因肺大皰較大、病變廣泛而行肺葉切除術(shù)。在進(jìn)行楔形切除或肺葉切除時(shí)，筆者將術(shù)后放引流管的孔洞提前打好，將Endo GIA通過(guò)該孔置入以調(diào)整角度處理肺組織、血管、氣管，另外也可通過(guò)該孔在手輔助下進(jìn)行胸腔內(nèi)粘連的分離、切斷下肺韌帶等操作。難治性自發(fā)性氣胸肺組織彈性較差，因此肺漏氣仍是自發(fā)性氣胸術(shù)后的主要并發(fā)癥[7]。對(duì)于肺表面破損出現(xiàn)的漏氣，我們采用Prolene線進(jìn)行縫合，有效降低了絲線縫合后針眼漏氣的概率。若破損較小可采取“8字”縫合或水平褥式縫合，若破損較大，則采用連續(xù)縫合。如果采用過(guò)細(xì)的4-0或5-0的Prolene線，則肺組織易被切割，因此我們采用3-0 Prolene線進(jìn)行縫合。同時(shí)，在關(guān)胸之前用0.5%的碘伏沖洗胸腔，促進(jìn)胸腔粘連，亦可減少術(shù)后漏氣的發(fā)生。

總之，不依賴胸腔鏡的前外側(cè)小切口肺大皰切除術(shù)具有胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，而且操作簡(jiǎn)單，為部分因體質(zhì)差、肺功能不好而不能接受開胸手術(shù)的患者提供了一條微創(chuàng)治療新途徑。

[1] Isaka M,Asai K,Urabe N.Surgery for secondary spontaneous pneumothorax: risk factors for recurrence and morbidity[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(2):247-252.

[2] 鄭琳，張愛萍，陳鑫，等．胸腔鏡及其輔助手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效比較[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(6)：922-923．

[3] 王金龍.手術(shù)治療難治性自發(fā)性氣胸69例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，9(40):87-88.

[4] Shaikhrezai K,Thompson AI,Parkin C,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax long-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):120-123.

[5] Treasure T.Minimal access surgery for pneumothorax[J]．Lancet，2007,370(9584)：294-295．

[6] 吳軍，楊小平，莫紹雄.電視胸腔鏡輔助小切口治療老年自發(fā)性氣胸25例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011,10(33):1321-1322.

[7] Ayed AK.Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospective randomized study[J].Ann Thorac Surg， 2003,75(5):1593-1596.

(2014-12-12收稿 2015-04-09修回)

The clinical application of a mini-incision without thoracoscopic assisted for operation to refractory spontaneous pneumothorax

KangNingning,ChaiHuiping,WanJun,etal

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To summarize the clinical experience of a mini-incision without thoracoscopic assisted for the operation to refractory spontaneous pneumothorax. Methods The clinical data and surgical procedures of 18 patients with refractory spontaneous pneumothorax who underwent surgery in our hospital were analyzed. Results Among the cases, 11 patients underwent wedge resection, 2 patients underwent bilateral surgery and the other 5 patients received lobectomy. The operation time was 40-280 min,with a a mean of 127.3 min. All of the patients underwent surgery without perioperative death. They were followed up for 6 to 18 months and no recurrent pneumothorax was found. Conclusion The operation with a mini-incision without thoracoscopic assisted is a safe and effective procedure for elderly patients with refractory spontaneous pneumothorax.

Anterolateral mini-incision; Refractory spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科

柴惠平,ing520323@aliyan.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.010