方修娥

(安徽省立醫(yī)院心臟外科，安徽合肥 230001)

動(dòng)脈血壓與心排血量和體循環(huán)阻力有直接關(guān)系，反映心臟后負(fù)荷、心臟做功及周?chē)M織和器官血流灌注，是體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)功能的重要指標(biāo)［1］。為心臟術(shù)后病情的及時(shí)判斷及處理提供有力的依據(jù)，目前，心臟手術(shù)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)常規(guī)采用動(dòng)脈內(nèi)插管直接測(cè)壓，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓與袖帶式無(wú)創(chuàng)測(cè)壓結(jié)果存在差異，幼嬰兒心臟術(shù)后低血壓者顯得尤為明顯，為了分析存在差異的原因，更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將我科2013年1月—2014年10月對(duì)60例嬰幼兒心臟術(shù)后患兒，同期進(jìn)行有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行比較分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月—2014年10月我科60例嬰幼兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，年齡8個(gè)月～3歲 ，中位年齡1.82歲 ，男26例，女34例，手術(shù)種類(lèi)及例數(shù):房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)9例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)27例，房間隔+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)13例，心內(nèi)膜墊缺損矯正術(shù)3例、法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)4例、右室雙出口矯正+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例、室間隔缺損修補(bǔ)+動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)2例;均在中低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù);置管動(dòng)脈均為橈動(dòng)脈。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 同時(shí)采用有創(chuàng)測(cè)壓法和無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法，測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的人員固定，對(duì)患兒進(jìn)行連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)，每15 min記錄一次，如有病情變化隨時(shí)記錄，比較24 h內(nèi)兩種測(cè)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。(1)有創(chuàng)測(cè)壓法:將套管針置于動(dòng)脈內(nèi)利用壓力傳感器連接監(jiān)護(hù)儀將壓力值顯示在監(jiān)測(cè)儀上，穿刺動(dòng)脈為橈動(dòng)脈。操作方法:動(dòng)脈局部常規(guī)消毒，置入型號(hào)18～22 G的穿刺套管針，見(jiàn)血后拔出金屬管芯，有效固定套管針，將套管針連接到硬質(zhì)內(nèi)徑2.0 mm壓力管，再接壓力換能器，換能器的一端連接自動(dòng)沖洗裝置，另一端連接美國(guó)太空監(jiān)護(hù)儀，即可持續(xù)顯示動(dòng)脈壓力。測(cè)壓之前有效固定換能器，平腋中線第四肋間水平并校零，患兒翻身或活動(dòng)肢體后應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)，保證取值正確［2］。(2)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法:采用美國(guó)太空監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓技術(shù)，選用有創(chuàng)測(cè)壓同一側(cè)上臂肱動(dòng)脈，將袖帶平整的系在上臂，松緊適宜，袖帶寬度為患兒上臂長(zhǎng)度的2/3。每隔4 h松開(kāi)袖帶片刻，以減少經(jīng)常充氣對(duì)肢體血液循環(huán)的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)及分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例嬰幼兒心臟術(shù)后血壓正常者24 h不同時(shí)間段有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1，有創(chuàng)血壓測(cè)得的收縮壓比無(wú)創(chuàng)測(cè)得的收縮壓略高，有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓24 h內(nèi)無(wú)差異性，P ＞0.05。

2.2 30例嬰幼兒心臟術(shù)后低血壓者24 h不同時(shí)間段有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2，有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)值在術(shù)后0～12 h內(nèi)有差異性，P＜0.05;術(shù)后13～24 h無(wú)差異性，P ＞0.05。

表1 術(shù)后血壓正常24 h不同時(shí)間段兩種血壓指標(biāo)的比較/mmHg

表2 術(shù)后低血壓者24 h不同時(shí)間段兩種血壓指標(biāo)的比較/mmHg

3 討論

血壓是心臟術(shù)后患者監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一，為臨床急救和治療提供重要的信息，為了避免不必要的容量負(fù)荷使用和血管活性藥物的及時(shí)調(diào)整，精確的血壓測(cè)量方法極其重要［3］。目前，國(guó)際通用的血壓監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，本研究比較了兩種方法在嬰幼兒心臟術(shù)后的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嬰幼兒心臟術(shù)后血壓正常者有創(chuàng)血壓測(cè)得的收縮壓比無(wú)創(chuàng)測(cè)得的收縮壓略高，有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓24 h內(nèi)無(wú)差異性，P＞0.05;嬰幼兒心臟術(shù)后低血壓者有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)值在術(shù)后0～12 h內(nèi)有差異性，P＜0.05;術(shù)后13～24 h 無(wú)差異性，P ＞0.05，與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［4］，原因分析可能有:(1)心臟術(shù)后早期滲血較多，容量未及時(shí)補(bǔ)足，致有效循環(huán)血量減少，血壓下降，有創(chuàng)測(cè)壓能靈敏的顯示瞬間血壓，及時(shí)反映血壓變化。(2)體外循環(huán)心臟手術(shù)中低溫麻醉，術(shù)后缺氧、復(fù)溫不到位、心功能差、縮血管藥物使用，均使肢體末梢血管橈動(dòng)脈呈收縮狀態(tài)或充盈不足，致有創(chuàng)血壓低于無(wú)創(chuàng)血壓。(3)換能器固定位置改變，位置高于心臟水平，或長(zhǎng)時(shí)間未調(diào)整零點(diǎn)，零點(diǎn)位置發(fā)生變化導(dǎo)致有創(chuàng)血壓低于無(wú)創(chuàng)血壓。

有創(chuàng)測(cè)壓的優(yōu)勢(shì)是連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞬間動(dòng)脈血壓變化，根據(jù)動(dòng)脈壓的波形初步判斷心臟功能，為臨床判斷心功能提供更多的依據(jù);動(dòng)脈內(nèi)置管可多次血標(biāo)本的采集，避免了患兒因反復(fù)穿刺操作造成的疼痛與恐懼，減少了患兒痛苦，提高醫(yī)師分析判斷病情的及時(shí)性和準(zhǔn)確性［5］。它的不足是有創(chuàng)測(cè)壓為侵入性操作，長(zhǎng)期置管會(huì)引起并發(fā)癥，如局部血腫或滲血、管道脫出、動(dòng)脈血栓形成、感染、肢端末梢供血不良、局部皮膚受損等。受肢體末梢循環(huán)、大量縮血管藥、血管痙攣等因素影響。

無(wú)創(chuàng)測(cè)壓的優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)傷性，具有簡(jiǎn)單、無(wú)痛苦，安全［6］，易于掌握;不足是不能反映瞬時(shí)血壓變化，患者體位、肢體活動(dòng)、測(cè)壓袖帶型號(hào)寬度、袖帶松緊度、臂圍都會(huì)影響血壓值，臂圍粗者可產(chǎn)生“袖帶性高血壓”［7］。單側(cè)肢體測(cè)壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或間隔時(shí)間太短會(huì)引起肢體缺血、麻木，甚至引起袖帶局部皮膚壓紅痕跡及淤青紫癜［8］。袖帶頻繁充氣易驚醒患兒影響患兒睡眠。

護(hù)理中的注意事項(xiàng):(1)保持動(dòng)脈管道通暢:用壓力包加壓肝素鹽水軟袋，加壓壓力為300 mmHg，肝素液濃度為3 215 U的肝素鈉加入500 mL的軟袋生理鹽水中［9］，防止動(dòng)脈回血，每2～4 h用肝素水沖洗管道一次，防止動(dòng)脈血栓形成;觀察動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波形，如有波形異常，觀察管道是否有打折，血塊阻塞或氣泡，穿刺針是否脫出或折疊，穿刺處滲血情況。(2)有效固定穿刺針及管道:針對(duì)嬰幼兒不配合及好動(dòng)的特點(diǎn)，穿刺針在透明敷貼固定的基礎(chǔ)上，再用彈力繃帶強(qiáng)化固定，發(fā)生導(dǎo)管脫出、移位現(xiàn)象明顯減少，確保了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確［10］。觀察穿刺動(dòng)脈末端動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好;評(píng)估穿刺側(cè)指、掌部有無(wú)疼痛、麻木，以及溫度、顏色的變化;若有疼痛、皮膚蒼白，提示肢體遠(yuǎn)端缺血，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，如因病情需要更換部位重新穿刺［11］。(3)換能器始終平齊腋中線第四肋間水平，1～2 h調(diào)整零點(diǎn)一次，延長(zhǎng)管用內(nèi)徑為2.0～5.0 mm、長(zhǎng)為60 cm的硬質(zhì)連接管為宜，并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無(wú)氣泡。(4)根據(jù)患兒心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢體末梢溫度準(zhǔn)確判斷心功能及血容量，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物、補(bǔ)充血容量;根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，及時(shí)處理心律失常。(5)當(dāng)出現(xiàn)有創(chuàng)測(cè)壓異常與病情發(fā)展不符時(shí)，及時(shí)同時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)袖帶壓監(jiān)測(cè)血壓，為臨床處理提供參考指標(biāo)。(6)術(shù)后12 h后病情穩(wěn)定、有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓基本一致時(shí)，無(wú)創(chuàng)測(cè)壓可以替代有創(chuàng)測(cè)壓，可盡早拔除有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺，避免患兒因好動(dòng)不配合治療護(hù)理致有創(chuàng)測(cè)壓帶來(lái)的危害和并發(fā)癥。

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