陳欣榮，彭 華，張曉波

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年病科，湖南長沙 410008)

譫妄是普外科老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一［1］，是患者在先天易感特質(zhì)基礎(chǔ)上，受內(nèi)環(huán)境、麻醉、手術(shù)等多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致的精神紊亂綜合征［2－3］。評(píng)估和早期干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以有效地降低譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間［4－6］，但普外科患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素到目前尚不十分清楚，這給護(hù)理人員有效的評(píng)估帶來困難。目前，國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后譫妄的隊(duì)列研究多為回顧性調(diào)查研究，尚未見到普外科老年患者手術(shù)后譫妄的前瞻性隊(duì)列研究［5－7］。隨著我國老年患者越來越多，術(shù)后譫妄的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，只有準(zhǔn)確地評(píng)估患者情況，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，才能有效地防止譫妄對(duì)患者帶來的傷害。因此，本研究擬調(diào)查普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)病情況，分析譫妄發(fā)病的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，為制定有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及?？谱o(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究擬采取整群抽樣調(diào)查的方法，對(duì)2013年1月至2013年12月某醫(yī)院普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)病情況及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行現(xiàn)況研究。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)65歲以上;(2)擇期普外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時(shí)間短于4 d;(2)急診手術(shù);(3)非全麻手術(shù)患者;(4)老年性癡呆和精神障礙病史。根據(jù)文獻(xiàn)資料［7－8］及抽樣調(diào)查樣本量計(jì)算公式得到樣本量至少為712例，實(shí)際收集樣本量為718例。其中胃部手術(shù)135例，胰腺手術(shù)73例，肝門膽管癌44例，門脈高壓伴上消化道出血40例，腹部腫瘤術(shù)57例，直腸癌根治術(shù)79例，結(jié)腸癌根治術(shù)73例，上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)52例，膽囊切除術(shù)121例;男408例，女304例;年齡 66～84歲，平均年齡(67.3±25.3)歲;ASA 麻醉分級(jí) I～Ⅳ級(jí)，平均評(píng)分(2.20 ±0.4)分。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國精神疾病協(xié)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》制定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用意識(shí)障礙評(píng)估方法(Confusion Assessment Method，CAM)診斷老年普外科患者的術(shù)后譫妄發(fā)生情況［3］。

1.2.2 術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素［1－3，7，9］查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集普外科老年患者相關(guān)資料，分析術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究采用病例對(duì)照前瞻性研究。

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、體重、文化程度、吸煙史、飲酒史、血壓血脂情況(如高血壓、高血脂)、合并疾病情況(如糖尿病、冠心病等)、有腦血管意外史(如腦梗塞、腦出血或腦外傷等)、曾服用過精神類藥物、既往手術(shù)史、焦慮/抑郁情況(醫(yī)院患者情緒量表)、認(rèn)知功能損害(日常生活能力量表)。

術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素包括:麻醉方式、手術(shù)方式、用藥情況、手術(shù)時(shí)間、失血量、血液制品種類及數(shù)量、低血壓(SBP≤90 mmHg，或低于基線≥30%)、高血壓(BP≥140/90 mmHg，或高于基線≥30%)、低氧血癥(SpO2≤90%);術(shù)中低體溫核心溫度≤36℃)。

術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素包括:轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后惡心、術(shù)后嘔吐。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用Excel軟件將所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，并建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)分析采用Logistic逐步多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013年1月至2013年12月某三甲醫(yī)院普外科共有老年普外科手術(shù)患者1 092例，最終納入研究的患者共718例，其中達(dá)到《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第四版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有80例，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為11.1%。

2.2 Logistic多元逐步回歸分析 設(shè)定 α入=0.10，α出=0.01。納入Logistic多元逐步回歸分析的變量共有7個(gè)，其中，與譫妄發(fā)生有關(guān)的“患者因素”包括年齡(OR為1.500)、既往腦血管意外病史(OR為2.882);“麻醉相關(guān)因素”包括哌替啶(OR為3.216)、東莨菪堿(OR 為2.557)、術(shù)中低血壓(OR為1.820);“手術(shù)相關(guān)因素”包括手術(shù)時(shí)間(OR為2.630)、術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU病房(OR為2.207)。具體見表1。

表1 老年普外科患者術(shù)后譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄情況及風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查的重要性 譫妄的主要臨床表現(xiàn)是“意識(shí)混亂”，常常伴隨著“認(rèn)知功能障礙”和“精神運(yùn)動(dòng)行為紊亂”的一種急性暫時(shí)性非特異的腦功能異常綜合征，以意識(shí)水平低下、注意缺陷、幻覺或錯(cuò)覺、情緒異常、精神運(yùn)動(dòng)行為以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要臨床癥狀［3］。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同，術(shù)后譫妄是一種非特異性的大腦皮質(zhì)功能障礙，是腦細(xì)胞發(fā)生了急性、全面的代謝過程損害;任何影響腦細(xì)胞代謝的疾病或因素均可能引起譫妄。術(shù)后發(fā)生譫妄時(shí)，腦細(xì)胞影響程度不一，有的可能只存在神經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙，而有的已經(jīng)有了神經(jīng)組織形態(tài)學(xué)改變，除了腦部的原發(fā)病，繼發(fā)于各種風(fēng)險(xiǎn)因素的術(shù)后譫妄一般僅導(dǎo)致非特異性大腦皮質(zhì)病理改變(如腦組織充血、水腫等)。隨著老年人年齡的逐年增加，其生理功能逐漸減退，腦血流量漸漸減少，腦代謝越來越緩慢，以及神經(jīng)細(xì)胞死亡逐年增多，中樞神經(jīng)遞質(zhì)愈來愈少，這些因素都會(huì)引起腦功能的障礙［3］。在此基礎(chǔ)上，普外科手術(shù)老年患者再受內(nèi)在或外在因素的刺激，很可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄［10－11］。國外有研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者譫妄的發(fā)生率為10% ～30%［12］，老年患者可高達(dá) 40%［13］，而老年普外科患者發(fā)生率為10% ～50%［14］，老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者甚至可以達(dá)到 50%［15］。

3.2 患者自身因素對(duì)普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的影響 本次Logistic多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示，“患者因素”包括:年齡(OR為1.500)、既往腦血管意外病史(OR為2.882)。以往的相關(guān)研究表明，年齡是手術(shù)后譫妄的獨(dú)立高危因素，特別是年齡超過70歲的高齡患者［3，16］，手術(shù)后發(fā)生譫妄的概率非常大。也有研究證實(shí)，隨著老年患者年齡的逐漸增加，大腦的神經(jīng)細(xì)胞衰老越來越多，從外界環(huán)境中獲得的信息質(zhì)量和數(shù)量都會(huì)受到很大影響，同時(shí)，腦組織的退行性衰變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)(如去甲腎上腺素、乙酰膽堿、腎上腺素等)的含量及調(diào)控功能都會(huì)發(fā)生不同程度的變化，特別是膽堿能系統(tǒng)的改變［3］;腦組織多處的神經(jīng)核衰老也降低了大腦的功能。另外，老年患者先天存在的腦血流量明顯減少、腦部葡萄糖代謝功能顯著下降、大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性非常差以及藥物代謝能力大大地降低等多種因素，都是其術(shù)后發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)因素。如果患者既往有腦血管意外病史，即使沒有遺留后遺癥，腦出血或腦梗塞，都會(huì)或多或少造成腦組織損傷。老年患者伴有不同程度的腦血管硬化，使其對(duì)缺血缺氧更加敏感，因此，老年患者更容易出現(xiàn)大腦功能障礙［3］。

3.3 麻醉及手術(shù)相關(guān)因素對(duì)普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的影響 本研究中與麻醉用藥有關(guān)的譫妄危險(xiǎn)因素包括東莨菪堿和哌替啶，這些結(jié)果與國外的研究結(jié)果相一致［17－18］。這兩種藥物影響患者大腦信息資源整合，造成定向障礙、記憶損害、注意分散，術(shù)后容易出現(xiàn)明顯的遺忘，回憶能力下降［3］，這些癥狀可能會(huì)持續(xù)3 d。哌替啶由于半衰期相對(duì)較長，同時(shí)，其代謝產(chǎn)物是具有抗膽堿效能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用的去甲哌替啶，這也可能是引起術(shù)后譫妄的原因。

麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素還有低血壓。這與既往研究結(jié)論有所不同［19］，以前的研究結(jié)果顯示較短時(shí)間的低血壓僅僅會(huì)對(duì)術(shù)后患者精神心理活動(dòng)有輕度的作用，對(duì)瞬間記憶、知覺和日?；顒?dòng)影響不大［3］。同時(shí)，也鮮有研究報(bào)道，長時(shí)間的低血壓或腦低灌注對(duì)手術(shù)后遠(yuǎn)期的精神功能造成影響。在麻醉誘導(dǎo)后常常發(fā)生低血壓，這是由于麻醉藥物作用于外周血管，血管發(fā)生擴(kuò)張，同時(shí)術(shù)前長時(shí)間禁飲食導(dǎo)致的血容量不足還沒有得到有效的補(bǔ)充，特別是合并高血壓的老年患者血管彈性非常差，對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)不敏感，因此，腦部缺血的時(shí)間相對(duì)較長，增加了術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率［3］。

本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素是手術(shù)持續(xù)時(shí)間。較長時(shí)間的手術(shù)不僅需要更多的麻醉藥物來維持，同時(shí)長時(shí)間的手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的傷害也越大，所造成的應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，導(dǎo)致大腦功能障礙的危險(xiǎn)程度非常高［3，20］。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后回ICU也是譫妄的一個(gè)危險(xiǎn)因素。當(dāng)然，ICU造成術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素可能是多方面的，包括不熟悉的周圍環(huán)境、嘈雜刺耳的各種警報(bào)聲、氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣、各種引流管、監(jiān)護(hù)儀等均增加了老年普外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)［3］，但是，患者自身因素也是重要的原因［21］，有的患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療是由于術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的譫妄情況。

綜上所述，患者自身因素、麻醉相關(guān)因素及手術(shù)相關(guān)因素是普外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估患者圍術(shù)期情況，甄別手術(shù)時(shí)間、既往腦血管意外病史、東莨菪堿、哌替啶、術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU病房、年齡、術(shù)中低血壓這七項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素，從而有針對(duì)性地為譫妄高風(fēng)險(xiǎn)患者提供相關(guān)的?？谱o(hù)理。

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