聶 紓，丁佑銘

(湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北武漢 430060)

晚期胰頭癌患者可表現(xiàn)為臨床進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸［1］，程度較重的黃疸可損害患者肝功能、消化功能及免疫功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并縮短患者生存時(shí)間［2］。因此如何有效解除已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的晚期胰頭癌患者的膽道梗阻癥狀具有重要臨床意義［3－6］。本研究對(duì)我院74例胰頭癌晚期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較經(jīng)皮膽道支架置入(PTCD)和姑息性膽腸內(nèi)引流對(duì)胰頭癌所致梗阻性黃疸的治療效果，進(jìn)而為臨床梗阻性黃疸的治療提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2013年12月期間在我院肝膽外科住院的74例胰頭癌晚期患者為研究對(duì)象，患者年齡在41～86歲，平均年齡為(64.56±9.18)歲。其中，38例患者為采用 PTCD途徑膽道支架置入術(shù)，設(shè)為觀察組;36例患者為采用姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)，設(shè)為對(duì)照組。兩組患者符合晚期胰頭癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，6］。兩組患者基本資料比較見表1。兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、術(shù)前血紅蛋白(Hb)數(shù)值、肝功能及黃疸情況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的基本資料比較±s)

表1 兩組患者的基本資料比較±s)

注:性別及學(xué)歷資料比較為卡方檢驗(yàn)，其它均為成組t檢驗(yàn)。

指標(biāo) 觀察組(n=38) 對(duì)照組(n=36) 兩組比較(χ2或t，P)年齡/歲 65.16 ±10.35 63.72 ±8.92 0.640，0.525男/女 22/16 25/11 1.064，0.302學(xué)歷(大學(xué)/中學(xué)/更低) 8/19/11 8/18/10 0.021，0.990 Hb/g·L －1 114.26 ±22.61 121.51 ±24.76 1.316，0.192 ALT/U·L －1 192.81 ±61.28 201.29 ±70.56 0.553，0.582 AST/U·L －1 187.58 ±51.24 179.29 ±48.71 0.713，0.478 γ-GGT/U·L －1 716.58 ±301.29 638.71 ±392.61 0.960，0.340 TBil/μmol·L －1 261.92 ±121.56 198.79 ±116.72 2.277，0.026 DBil/μmol·L－1 172.29 ±91.27 151.89 ±89.76 0.969，0.336

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合晚期胰頭癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);無法手術(shù)切除者;依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心腦血管疾病者;有嚴(yán)重精神病史;依從性差，不能完成隨訪者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組:患者均在術(shù)前證實(shí)腫瘤無法切除，按照既定的方法均先行超聲引導(dǎo)下的PTCD。多數(shù)患者于1周后在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)［1，6］。

對(duì)照組:患者均在術(shù)前或術(shù)中證實(shí)腫瘤無法切除，行姑息性引流手術(shù)。其中32例行膽囊切除+膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流，2例附加胃空腸吻合，2例附加淋巴結(jié)活檢［1，6］。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組療效、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥和生存期;(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前術(shù)后2周谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)在Excel表進(jìn)行錄入，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料如果方差齊，采用t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料則行卡方檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較觀察組患者術(shù)前術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況，隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2周肝功能明顯好轉(zhuǎn)，膽道梗阻情況明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.001)，見表2。

表2 觀察組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=38±s)

表2 觀察組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=38±s)

注:配對(duì)t檢驗(yàn)。

指標(biāo) ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1術(shù)前 192.81 ±61.28 187.58 ±51.24 716.58 ±501.29 261.92 ±121.56 172.29 ±91.27術(shù)后2 周 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51前后差值 136.00 ±27.93 136.38 ±43.21 553.79 ±437.24 179.13 ±89.48 129.67 ±73.73 t，P 30.016，0.000 19.456，0.000 7.808，0.000 12.341，0.000 10.841，0.000

2.2 對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況，隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后2周肝功能明顯好轉(zhuǎn)，膽道梗阻情況明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.001)，見表3。

2.3 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況 比較觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2周肝功能明顯好于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但兩組膽道梗阻情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表4。

表3 對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=36±s)

表3 對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=36±s)

注:配對(duì)t檢驗(yàn)。

指標(biāo) ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1術(shù)前 201.29 ±70.56 179.29 ±48.71 638.71 ±392.61 198.79 ±116.72 151.89 ±89.76術(shù)后2 周 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69前后差值 128.61 ±65.87 107.10 ±52.58 478.90 ±382.25 120.10 ±113.41 112.97 ±73.47 t，P 11.715，0.000 12.221，0.000 7.517，0.000 6.354，0.000 9.226，0.000

表4 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況比較(±s)

表4 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周肝功能及膽道梗阻情況比較(±s)

注:成組t檢驗(yàn)。

組別 例數(shù) ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1觀察組 38 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51對(duì)照組 36 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69 t，P 5.054，0.000 2.304，0.024 0.249，0.804 0.298，0.716 0.183，0.628

2.4 觀察組和對(duì)照組患者臨床療效分析 兩組74例患者術(shù)中均未發(fā)生死亡事件，兩組患者皮膚黃疸、瘙癢情況均逐漸消退或緩解、減輕。其中，觀察組患者平均支架通暢時(shí)間為(8.12±3.98)個(gè)月。

2.5 觀察組和對(duì)照組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及生存期分析 觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。觀察組術(shù)中術(shù)后有7例(18.42%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有5例(13.89%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者術(shù)后生存時(shí)間為(9.28±6.51)個(gè)月;對(duì)照組患者術(shù)后生存時(shí)間為(8.96±5.28)個(gè)月。兩組患者術(shù)后生存時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及生存時(shí)間比較(±s)

表5 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及生存時(shí)間比較(±s)

注:并發(fā)癥比較為卡方檢驗(yàn)，其它均為成組t檢驗(yàn)。

組別 例數(shù)/n 住院時(shí)間/d 術(shù)中出血量/mL 并發(fā)癥/n(%) 生存時(shí)間/月觀察組 38 18.21 ±5.28 192.51 ±12.16 7(18.42)9.28 ±6.51對(duì)照組 36 21.78 ±6.19 438.92 ±20.71 5(13.89) 8.96 ±5.28 t/χ2，P 2.674，0.009 62.814，0.000 0.279，0.597 0.108，0.908

3 討論

晚期胰頭癌患者臨床癥狀之一是梗阻性黃疸，可呈進(jìn)行性加重［7］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并縮短患者生存時(shí)間。對(duì)因嚴(yán)重黃疸導(dǎo)致膽道梗阻的患者進(jìn)行膽道引流，可以減輕患者病情［8］，提高患者生活質(zhì)量并延長生存時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道胰頭癌患者膽道引流后平均生存期為6～9個(gè)月［9－11］。

姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)為目前臨床用于膽道引流的常用手段之一，療效確切，可有效緩解患者病情，且近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，患者術(shù)后生存期相對(duì)較長。但姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)不足之處是術(shù)中出血量多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，可延長出院時(shí)間。PTCD相較姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中患者出血量較少，術(shù)后可較快恢復(fù)。Papanikolaou等［4］報(bào)道對(duì)晚期胰頭癌患者采用PTCD解除膽道梗阻，患者術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)。本研究顯示，PTCD組38例胰頭癌患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于膽腸內(nèi)引流組。這和文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)之一是可有效解除患者膽道梗阻癥狀，并明顯改善患者肝功能。Huang等［8］研究發(fā)現(xiàn)，采用姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)后，晚期胰頭癌患者膽道梗阻程度明顯好轉(zhuǎn)，且肝功能也較術(shù)前顯著改善。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后肝功能均較術(shù)前明顯改善，膽道梗阻程度也較術(shù)前明顯減輕，兩組患者術(shù)后膽道梗阻緩解程度相似，但PTCD組患者術(shù)后肝功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻同樣可以有效解除患者膽道梗阻癥狀，且對(duì)患者肝功能的改善情況明顯優(yōu)于姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)。

Cassinotto等［9］報(bào)道，采用 PTCD 解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥并未明顯增加，且患者生存時(shí)間可有效延長。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率接近，且兩組患者生存期均得到一定程度的延長。這和文獻(xiàn)報(bào)道［9］相符。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻不僅臨床療效佳，且手術(shù)安全、創(chuàng)傷小，患者生存時(shí)間長。

雖然采用PTCD可有效解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，但患者生存期的延長仍然比較有限。因此建議在使用PTCD解除胰頭癌患者膽道梗阻癥狀的同時(shí)，可輔以放療和化療，以延長生存期。據(jù)Murakami等［11］報(bào)道，晚期胰頭癌患者在采用PTCD解除膽道梗阻癥狀時(shí)輔以放療，可有效緩解患者病情，提高患者生活質(zhì)量，并延長生存期，其綜合療效明顯優(yōu)于單純采用PTCD的患者。

綜上所述，對(duì)病情嚴(yán)重、身體狀況較差、失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者采用PTCD的方法，不僅可有效解除患者膽道梗阻癥狀，且方便、安全、創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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