高世樂，董六一，王 崇，劉美琴，魏 磊，徐 鵬，劉 演，胡宗濤

(1.中國人民解放軍第105醫(yī)院腫瘤中心，安徽合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室 ，安徽 合肥 230032)

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，目前在世界上已成為惡性腫瘤死亡的第一位［1］;肺癌的預(yù)后與其分期密切相關(guān)，0期至Ⅳ期其5年生存率由90%降至5%，影響肺癌預(yù)后的最重要因素是沒有及時診斷、及時治療［2］。近年來，隨著正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層成像(Positron Emission Tomography/computed tomography，PET/CT)和腫瘤標(biāo)志物檢測(Detection of tumor markers，TM)越來越多運(yùn)用于臨床，提高了肺癌的診斷率。2008年，NCCN已把PET/CT檢查作為肺癌治療評估的必要手段引入診療指引［3］。PET/CT檢查是目前肺部病灶最可靠的良惡性無創(chuàng)傷判定方法，實(shí)現(xiàn)PET與CT同機(jī)融合，使影像學(xué)診斷由解剖圖形為主的模式向形態(tài)與生物化學(xué)結(jié)合的模式迅速發(fā)展，適應(yīng)疾病分子診斷水平的發(fā)展和需要［4］。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放到組織或體液中或由于機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。通過測定其含量可輔助診斷腫瘤、指導(dǎo)治療、監(jiān)測療效、判定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對肺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性可達(dá)到 85%、83%、84%［5］，但是由于其采像過程易受呼吸運(yùn)動影響，對＜5 mm的病灶易漏診，此外診斷結(jié)果還易受閱片者的主觀臆斷，因此需要聯(lián)合其它診斷方法。其中腫瘤標(biāo)志物易普及、檢驗(yàn)方便、價格較低等特點(diǎn)易被患者接受，本文就我院近3年確診肺癌患者PET/CT檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測作出統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2009年6月—2012年6月解放軍第105醫(yī)院腫瘤診療中心99例肺部病變患者，均行PET/CT檢查和TM檢測，并與病理檢查結(jié)果做對照分析。計(jì)算出PET/CT檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測以及聯(lián)合PET/CT檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測診斷肺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。其中男性54例，女性45例，年齡39～85(63.37±10.60)歲。

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)檢查 以術(shù)后病理、纖維支氣管鏡活檢、超聲或CT引導(dǎo)下原發(fā)病灶穿刺活檢、痰脫落細(xì)胞學(xué)或隨訪1年以上等為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢、病理診斷均為我院資深醫(yī)師專人操作，中級以上職稱醫(yī)師復(fù)核。

1.2.2 PET/CT檢查 本實(shí)驗(yàn)儀器是由德國西門子公司生產(chǎn)的Biograph 40 Ttue Point PET-CT(39環(huán)PET 40排螺旋CT)。所有患者掃描前均禁食6 h以上，注藥前空腹血糖≤7.0 mmol·L－1，按 3.70 ～5.55 MBq·kg－1于肘靜脈注射18F-FDG，安靜狀態(tài)下，藥物在體內(nèi)分布60 min后，進(jìn)行全身PET/CT檢查。PET顯像利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)測定病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，SUVmax＞2.5判為陽性［6］;CT檢查時觀察病灶有無毛刺、分葉、有無支氣管阻塞、肺不張、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等指標(biāo)綜合判斷。

1.2.3 血清TM檢測 所有患者在空腹?fàn)顟B(tài)下抽靜脈血5 mL，以 2 500 r·min－1，離心 10 min 后分離血清。ELISA法測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀上皮細(xì)胞抗原(SCC)5種血清腫瘤標(biāo)志物。

正常值參考范圍:CEA ＜15 μg·L－1，CA125 ＜3.5 萬 U·L－1，CA19-9 ＜3.7 萬 U·L－1，NSE ＜15 μg·L－1，SCC ＜1.5 μg·L－1。其中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上超出正常范圍為陽性，判定為惡性。

1.2.4 PET/CT檢查聯(lián)合血清 TM檢測 全身PET/CT檢查聯(lián)合血清TM檢測時，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為PET/CT檢查結(jié)果陽性或者5項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物中有一項(xiàng)為陽性者，即可判定為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩種檢查方法判定結(jié)果與病理診斷結(jié)果相對比，分別計(jì)算出用PET/CT檢查、血清TM檢測、聯(lián)合運(yùn)用PET/CT檢查和血清TM檢測對肺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，陽性率采用χ2檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果 99例肺部病變患者中，經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺癌的81例(其中鱗癌34例，腺癌19例，腺磷癌2例，小細(xì)胞癌22例，大細(xì)胞癌1例，其它3例)，均為原發(fā)灶，且未進(jìn)行任何抗腫瘤治療;良性病變18例(其中肺炎性假瘤2例，肺結(jié)核3例，各種肺炎10例，其它3例)。

2.2 PET/CT檢查對肺部病灶的診斷 單獨(dú)采用PET/CT檢查，99例肺部疾病患者中平均SUVmax為(9.84±6.89)，典型病變見圖1和圖2。其中真陽性69例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性12例。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%(69/81)、77.78%(14/18)、83.84%(83/99)。

2.3 血清TM檢測結(jié)果 單獨(dú)采用血清TM檢測，99例肺癌患者中CEA真陽性54例，假陽性7例，真陰性11例，假陰性27例;CA125真陽性53例，假陽性5例，真陰性13例，假陰性28例;CA19-9真陽性48例，假陽性6例，真陰性12例，假陰性33例;NSE真陽性45例，假陽性3例，真陰性15例，假陰性36例;SCC真陽性47例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性34例。綜合判定上述5種血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為真陽性70例，假陽性4例，真陰性14例，假陰性11例，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.42%(70/81)、77.78%(14/18)、84.85%(84/99)。

2.4 兩種方法聯(lián)合檢查判定結(jié)果 兩種方法聯(lián)合檢查判定結(jié)果，99例肺癌患者中真陽性78例，假陽性3例，真陰性15例，假陰性3例。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 96.30%(78/81)、83.33%(15/18)、93.94%(93/99)，見表1。

表1 PET/CT檢查、TM檢測、聯(lián)合PET/CT檢查和TM檢測在肺癌診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性/%

3 討論

3.1 PET/CT檢查在肺癌診斷中的運(yùn)用及局限性

PET/CT檢查中SUV值(標(biāo)化攝取值)是用以表達(dá)腫瘤組織攝取18F-FDG示蹤劑定量指標(biāo)，指病灶攝取18F-FDG量為全身組織平均攝取量的倍數(shù)，臨床上通常取SUVmax值的大小結(jié)合CT影像學(xué)特征來鑒別惡性腫瘤與良性病變，并提示腫瘤的惡性程度，且有助于對縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移作出判斷，避免縱膈鏡等有創(chuàng)檢查，準(zhǔn)確分期［7］。本文對99例患者PET/CT檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，得出其對肺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%、77.78%、83.84%，所收集數(shù)據(jù)分析值比文獻(xiàn)報(bào)道稍低。但是仍有部分腫瘤患者結(jié)節(jié)灶FDG呈低攝?。?］，惡性腫瘤的18F-FDG的攝取率與腫瘤細(xì)胞的生長速度、局部缺氧程度以及表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白濃度(Glut-1)相關(guān)，其中尤以非小細(xì)胞肺癌的18F-FDG的攝取率較其它病理類型低，表現(xiàn)出假陰性結(jié)果，影響了PET/CT診斷的準(zhǔn)確率。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，PET/CT檢查顯像假陰性的主要原因與其細(xì)胞類型及分化程度有關(guān)，某些肺泡細(xì)胞癌、類癌及分化程度高的腺癌，腫瘤細(xì)胞生長緩慢，增殖活性較低，葡萄糖代謝低，導(dǎo)致18F-FDG在局部攝取率降低，易呈假陰性。另有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，PET/CT檢查還易形成假陽性，主要是一些良性病變?nèi)缪仔约倭?、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、霉菌感染，以及長期使用藥物，其局部大量粒細(xì)胞和活性巨噬細(xì)胞聚集，導(dǎo)致18F-FDG在局部異常聚集，代謝增高。

3.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌中的意義及不足

血 CEA、CA125、CA19-9、NSE、SCC 等腫瘤標(biāo)志物與肺癌相對關(guān)系密切。CEA［11］是具有人類胚胎抗原特性決定簇的酸性糖蛋白抗原，是最早發(fā)現(xiàn)的肺癌腫瘤標(biāo)記物，肺癌患者血清高于正常人，有報(bào)道稱敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為45.2%、92.6%、77.4%。CA125［12］是一種相對分子量 ＞2 ×106的糖蛋白表面抗原，在肺癌血清中陽性率可達(dá)33.5%，其增高水平與腫瘤負(fù)荷水平有關(guān)，且檢出腫瘤復(fù)發(fā)比臨床早1～14月。CA19-9［13］是一種類糖脂，存在于胎兒胃腸、胰腺上皮，正常成人胃腸、胰腺、肺中濃度較低，在肺癌中有表達(dá)，當(dāng)肺癌發(fā)生時，癌細(xì)胞產(chǎn)生的CA19-9可通過胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，使血清CA19-9升高，為48.2%，但敏感性低。NSE［14－15］存在于神經(jīng)組織，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)腫瘤中明顯升高，如小細(xì)胞肺癌、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，可作為小細(xì)胞肺癌的特異性和敏感性標(biāo)志物。SCC［16］存在于肺、食管、咽、子宮等多部位腫瘤中，尤其以肺鱗癌陽性表達(dá)最高，為50.7%，可作為肺鱗癌預(yù)后和檢測疾病進(jìn)展的指標(biāo)。本文聯(lián)合上述5種血清腫瘤標(biāo)志物檢測其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 86.42%、77.78%、84.85%，其敏感性較文獻(xiàn)報(bào)道較高，特異性較文獻(xiàn)報(bào)道較低，準(zhǔn)確性與文獻(xiàn)報(bào)道相符，敏感性高特異性低可能與我院采用多種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測檢出率高有關(guān)。

3.3 聯(lián)合PET/CT檢查與血清TM檢測在肺癌診斷中的意義及展望 本研究可得出，聯(lián)合PET/CT檢查與血清TM檢測對肺部惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 96.30%、83.33%、93.94%，其敏感性及準(zhǔn)確性與單用PET/CT組相比，P＜0.05;敏感性及準(zhǔn)確性與TM組比，P＜0.05，說明本研究方法對肺癌的診斷明顯優(yōu)于單獨(dú)采用PET/CT檢查或TM檢測，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中聯(lián)合組的特異性稍高于PET/CT組及TM組，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在現(xiàn)有條件下我們可通過新的無創(chuàng)診斷手段無限接近腫瘤明確診斷，但病理診斷在惡性腫瘤中的地位是無法撼動的。

因此聯(lián)合PET/CT檢查及檢測腫瘤標(biāo)志物有助于肺癌的早期診斷［17］，排除單一檢查假陽性和假陰性的干擾，為肺癌的輔助診斷多了一條可靠途徑，尤其適用于對病理檢查恐懼、排斥的患者或經(jīng)病理檢查失敗者，此外還可作為腫瘤患者確診后治療療效、病情進(jìn)展、復(fù)發(fā)判定及指導(dǎo)治療方案的重要依據(jù)。本研究將二者結(jié)合進(jìn)行綜合分析，研究結(jié)果得出聯(lián)合PET/CT檢查及檢測腫瘤標(biāo)志物檢測對于肺癌早期確診具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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