王 玨，何 杰，吳 景

(安徽省腫瘤醫(yī)院病理科，安徽合肥 230001)

上皮樣血管肉瘤(EA)由Perez-Atayde等［1］于1986年首次報(bào)道，是一種腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞呈上皮樣形態(tài)特征的特殊類型的血管肉瘤，好發(fā)于四肢深部軟組織，骨原發(fā)上皮樣血管肉瘤(PEAB)更為少見。PEAB可位于骨骼的任何部位，長(zhǎng)骨發(fā)病較多見［2］，長(zhǎng)骨中又以股骨、脛骨、肱骨為多，手足小骨也可發(fā)生，由于其具有“上皮樣”特征的腫瘤細(xì)胞并多數(shù)表達(dá)細(xì)胞角蛋白［3］，極易誤診為癌，本文報(bào)道1例發(fā)生于股骨PEAB，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型特點(diǎn)，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床及影像學(xué)資料 患者男性，45歲，2012年10月無明顯誘因出現(xiàn)右大腿疼痛在我院門診就診。?？茩z查:右下肢跛行，右大腿輕度腫脹，右大腿上端壓痛明顯，右髖活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。X線右股骨上段骨囊性骨破壞。大腿MR平掃及髖關(guān)節(jié)MR平掃:右側(cè)股骨中上段、股骨頸及股骨小轉(zhuǎn)子混雜信號(hào)病變伴囊變出血，考慮骨腫瘤性病變(圖1)。入院后行右側(cè)股骨近端病變病灶清除手術(shù)，術(shù)中見股骨粗隆區(qū)前側(cè)數(shù)個(gè)骨皮質(zhì)破潰，多個(gè)囊狀軟組織膨出，開骨槽刮取內(nèi)容物，為血竇狀，病灶達(dá)股骨中段以下。

1.2 方法 手術(shù)切除組織經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，切片、HE染色、光鏡觀察。免疫組化采用全自動(dòng)免疫組化儀染色(Benchmark XT，ROCHE公司)，第一抗體 CD34(QBEnd/10)、CD31(JC70A)、FⅧRAg、CKpan(AE1/AE3)、vimentin(V9)、EMA(E29)、CK7(OV-IL12/30)、CK19(A53-B/A2.26)、CK20(Ks20.8)、CEA(ZC23)、Myogenin(F5D)、MyoD1(5.8A)、SMA(1A4)、Syn(SP11)、CgA(EP38)、HMB45(HMB45)、S-100(4C4.9)及 Ki-67(MIB-1)等，均購自中杉金橋生物技術(shù)有限公司，均為即用型工作液，二抗及DAB為VENTANA(ROCHE公司)。腫瘤細(xì)胞陽性標(biāo)準(zhǔn):CKpan、EMA、vimentin、CK7、CK19、CK20、S-100 蛋白、HMB45染色以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)彌漫性棕黃色顆粒為陽性，CD31、CD34染色以胞膜或胞質(zhì)內(nèi)棕黃色顆粒為陽性，Ki-67染色以胞核內(nèi)棕黃色顆粒為陽性。所有抗體分別設(shè)陰性和陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 肉眼所見 灰紅囊壁樣碎組織，大小共約5.5 cm×4.5 cm ×1.0 cm，另見部分骨樣組織1.7 cm ×2.0 cm ×0.6 cm。

2.2 鏡檢 低倍可見上皮樣瘤細(xì)胞呈腺樣、乳頭狀或?qū)嵭猿财瑺?、條索狀排列(圖2C)，部分形成血管樣腔隙并相互連接交匯成網(wǎng)狀(圖2A)，也可查見單細(xì)胞性血管腔(圖2B)。高倍顯示細(xì)胞體積大，多邊形，胞界不清，具有豐富的嗜酸性胞漿，部分胞漿內(nèi)可見含鐵血黃素沉積，核圓形或卵圓形，淡染，部分空泡狀，核仁明顯，核分裂象多見，可見病理性核分裂象，部分腫瘤細(xì)胞核于胞質(zhì)一側(cè)，似印戒樣細(xì)胞外觀。腫瘤性細(xì)胞核呈靴釘樣、乳頭狀向腔內(nèi)突起(圖2A)，各種形態(tài)管腔內(nèi)可見多少不等的紅細(xì)胞，局灶可見少量梭形細(xì)胞樣瘤細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)大片出血、壞死、腫瘤周圍見反應(yīng)性骨小梁。

2.3 網(wǎng)狀纖維染色 清晰顯示瘤性血管結(jié)構(gòu)，可見網(wǎng)狀纖維繞瘤細(xì)胞巢分布(圖2F)。

2.4 免疫組化染色 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)CD31(圖2D)、CD34、CKpan(圖2E)、vimentin陽性;Ki-67增殖指數(shù)約40%;CK19散在陽性;CK7、CK20、EMA、CEA、SMA、S-100、Myogenin、MyoD1、Syn、CgA、及 HMB-45 標(biāo)記均陰性 。

2.5 病理診斷 術(shù)中冰凍診斷:(右股骨粗隆)考慮惡性腫瘤，類型及原發(fā)或轉(zhuǎn)移待石蠟及免疫標(biāo)記。術(shù)后病理診斷:(右股骨粗隆)上皮樣血管肉瘤(epithelioid angiosarcoma，EA)

2.6 治療及隨訪 患者后行右下肢半骨盆離斷術(shù)，隨訪6個(gè)月，1年，健在。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及影像學(xué) 骨的原發(fā)性上皮樣血管肉瘤男性比女性多見，以青年人和老年人多見，臨床以孤立性病變?yōu)橹?，約20% ～50%的病例可見多中心性生長(zhǎng)［4］。腫瘤可位于骨骼的任何部位，長(zhǎng)骨中以股骨、脛骨、肱骨多發(fā)，約1/3的病例發(fā)生于中軸骨，如骨盆、顱面骨、椎骨和下頜骨［5］。臨床無特異性癥狀，常表現(xiàn)為病變部位的疼痛，可伴局部腫脹，偶爾也可以以病理性骨折或軟組織腫塊為首發(fā)癥狀。影像學(xué)改變無特異性，一般以純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞為主，一般不伴骨膜反應(yīng)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的病例可破壞骨皮質(zhì)形成周圍軟組織腫塊［6］，本例呈現(xiàn)不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞伴骨膨脹，病變境界不清。

3.2 組織學(xué)特征 腫瘤細(xì)胞具有上皮樣細(xì)胞的特征，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)和明顯的核仁，核分裂象易見，可見病理性核分裂象［7］，也有文獻(xiàn)報(bào)道瘤細(xì)胞可呈印戒細(xì)胞樣［8］，腫瘤可見腺管狀、裂隙狀、乳頭狀或?qū)嵭耘帕械慕Y(jié)構(gòu)，也可見單細(xì)胞性血管腔，腔內(nèi)含紅細(xì)胞，腫瘤性血管可相互溝通、吻合，異型的腫瘤細(xì)胞可似靴釘樣突向腔內(nèi)。腫瘤組織多伴明顯壞死，新鮮或陳舊性出血，也是證明血管起源的輔助診斷特征［9］。網(wǎng)狀纖維染色有助于識(shí)別分化差區(qū)域內(nèi)的血管腔隙結(jié)構(gòu)，另外很多病例可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)［9］。

3.3 免疫表型 免疫標(biāo)記可輔助診斷，主要特點(diǎn):(1)血管內(nèi)皮標(biāo)記，如 CD31、CD34、FⅧRAg、UEA-1等陽性。其中CD31為最特異且最敏感的血管源性腫瘤標(biāo)記，常彌漫陽性，且在血管肉瘤中的陽性率高達(dá)90%［3］，但癌與間皮瘤中也可以有弱表達(dá)［10］。CD34也是一種敏感的內(nèi)皮標(biāo)記物，但一些非內(nèi)皮，特別是有上皮樣形態(tài)的間質(zhì)腫瘤中也有CD34表達(dá)，如惡性間皮瘤、平滑肌肉瘤及上皮樣肉瘤，血管源性腫瘤中CD34常在分化較好的區(qū)域陽性表達(dá)。FⅧRAg特異性高，但血管腫瘤中敏感性低，常局灶弱陽性表達(dá)或胞質(zhì)內(nèi)散在顆粒狀陽性。(2)上皮標(biāo)記，如CK陽性。(3)與正常血管內(nèi)皮細(xì)胞不同，EA瘤細(xì)胞含有豐富的Vimentin，故其常呈強(qiáng)陽性表達(dá)。

3.4 超微結(jié)構(gòu) EA在超微結(jié)構(gòu)上具有其他內(nèi)皮細(xì)胞的特征，完整或不完整的基底膜，細(xì)胞間緊密連接或橋粒樣細(xì)胞連接，明顯核仁，吞飲囊泡形成，胞質(zhì)中具有診斷意義的Weibel-Palade小體(W-P小體)在EA中僅5%病例可見［4］，且分化越差，越難以查見［11］。

3.5 鑒別診斷 骨原發(fā)性上皮樣血管肉瘤需與以下疾病相鑒別。

3.5.1 轉(zhuǎn)移癌 骨原發(fā)性上皮樣血管肉瘤與轉(zhuǎn)移癌的鑒別十分重要，兩者均表達(dá)上皮性標(biāo)記物CK［12］。HE形態(tài)上，一方面，EA的細(xì)胞學(xué)形態(tài)及排列方式均可接近癌;另一方面，部分轉(zhuǎn)移癌也可產(chǎn)生一種假血管瘤形態(tài)，另外在臨床上，兩者均可表現(xiàn)為老年人骨的多發(fā)病灶，而此兩者的治療及預(yù)后差異巨大，故兩者的鑒別就顯得尤為重要。在一個(gè)骨頭的病灶中見到上皮樣腫瘤細(xì)胞及腺樣結(jié)構(gòu)，提示注意兩者鑒別。一般說來，骨的上皮樣血管肉瘤很少有纖維間質(zhì)反應(yīng)，而骨轉(zhuǎn)移癌有癌性間質(zhì)。血管源性標(biāo)記物CD31、CD34、FⅧRAg等在EA腫瘤細(xì)胞有不同程度的陽性反應(yīng)，而轉(zhuǎn)移癌均陰性。

3.5.2 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 該瘤屬于低度惡性，EA為高度惡性，兩者是否為兩個(gè)獨(dú)立腫瘤，依然存在爭(zhēng)議［13］，免疫組化在鑒別診斷方面作用不大，鑒別主要依靠組織學(xué)特點(diǎn)。上皮樣血管內(nèi)皮瘤細(xì)胞異型小，常與血管壁相連或管腔內(nèi)生長(zhǎng)，而EA的細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，缺乏血管定向生長(zhǎng)方式。雖然上皮樣血管內(nèi)皮瘤也可出現(xiàn)部分高度惡性區(qū)域，細(xì)胞密度增高，細(xì)胞異型增大，核分裂象增多，但不如 EA 普遍［13］。

3.5.3 上皮樣肉瘤 腫瘤主要發(fā)生于20～40歲青年人，主要特征為上皮樣腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)狀排列，結(jié)節(jié)中心退變及壞死，有時(shí)瘤細(xì)胞間黏附力下降，伴有組織內(nèi)出血，可似血管肉瘤樣表現(xiàn)，免疫標(biāo)記可表達(dá) CK、CD34，不表達(dá) CD31、FⅧRAg。

3.5.4 腺泡狀橫紋肌肉瘤 腫瘤細(xì)胞圓形，具有原始肌母細(xì)胞分化，典型的腺泡狀橫紋肌肉瘤含有纖維血管間隔，腫瘤細(xì)胞別分隔成巢狀結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)記肌蛋白抗體陽性，Myogenin、MyoD1有較強(qiáng)的特異性［14］，有助于鑒別。

3.5.5 惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤病理形態(tài)有明顯多形性及多樣性，可出現(xiàn)上皮細(xì)胞為主型、梭形細(xì)胞為主型等多種細(xì)胞形態(tài)，無血管形成區(qū)，瘤細(xì)胞免疫標(biāo)記表達(dá)HMB45、MelanA、S-100，而內(nèi)皮標(biāo)記物陰性。

3.5.6 其他具上皮樣形態(tài)的腫瘤 上皮樣平滑肌瘤及上皮樣神經(jīng)鞘瘤的瘤細(xì)胞圓形，有豐富的嗜酸性胞漿，有時(shí)瘤細(xì)胞也可呈印戒樣，免疫標(biāo)記均缺乏上皮標(biāo)記物，不表達(dá)內(nèi)皮性標(biāo)記物;滑膜肉瘤中典型的雙相分化型及單相上皮型，上皮樣細(xì)胞聚集成團(tuán)或有向腺管狀排列趨勢(shì)，滑膜肉瘤的間質(zhì)血管可出現(xiàn)血管外皮瘤樣改變，免疫標(biāo)記表達(dá)CK、Vim，內(nèi)皮標(biāo)記陰性。

3.6 治療及預(yù)后 對(duì)于可以手術(shù)的病例，切除及截肢是主要的治療選擇，對(duì)于無法手術(shù)或廣泛多發(fā)病灶的血管肉瘤，考慮放療。上皮樣血管肉瘤惡性程度高，預(yù)后極差，患者常死于肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)［15］。

需要病理醫(yī)師關(guān)注的是，對(duì)于骨的血管肉瘤，臨床為明確診斷可能送檢快速冰凍及活檢組織，而該類標(biāo)本往往標(biāo)本量小，當(dāng)診斷證據(jù)不充分時(shí)，注意鑒別診斷，以免誤診造成誤導(dǎo)治療，故提高對(duì)PEAB組織學(xué)形態(tài)及免疫表型特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有重要的意義。

(本例經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王堅(jiān)主任會(huì)診，特此致謝!)

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