歐陽冰清

(安徽省蕭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕭縣 235200)

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也有明顯增加。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮自身生理結(jié)構(gòu)遭到影響，再次妊娠時(shí)間間隔對此類產(chǎn)婦影響作用明顯［1］。此外因瘢痕子宮下段厚度較非剖宮產(chǎn)孕婦明顯變薄［2］。故此類產(chǎn)婦再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高于初產(chǎn)婦或經(jīng)陰道分娩者。本研究通過回顧性分析64例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，分析再次妊娠間隔和子宮下段厚度對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 資料和分組 我科2012年8月—2013年8月共收治剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦64例，排除禁忌證后共51例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，作為觀察組。年齡26～38歲，平均(30.2±2.4)歲;孕周32～41周，平均(38.4±2.1)周;距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～11年，均為子宮下段剖宮產(chǎn)。觀察組所有孕婦均僅有一次剖宮產(chǎn)史，無其他子宮手術(shù)史。觀察組根據(jù)剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間分組:再次妊娠間隔時(shí)間≤3年者，共17例，3年＜再次妊娠間隔時(shí)間≤7年者共24例。再次妊娠間隔時(shí)間＞7年者，共10例。此外，根據(jù)試產(chǎn)婦產(chǎn)前B超診斷子宮下段厚度分為≤4.5 mm組和＞4.5 mm組，分別為17例和34例。同時(shí)選取51例同期入院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦作為對照組。對照組年齡24～36歲，平均(29.1±3.5)歲;孕周34～41周，平均(38.1±2.9)周，術(shù)前無其他子宮手術(shù)史。兩組孕婦在年齡、孕周等基線指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指針 依次為胎兒窘迫11例，產(chǎn)程停滯10例，巨大兒8例，臀位5例，胎盤前置5例，妊高癥4例，胎盤早剝3例，骨盆狹窄或畸形2例，妊娠合并內(nèi)科疾病2例，先兆子宮破裂1例。

1.3 終止妊娠方法的選擇 對照組孕婦均為剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。觀察組51例產(chǎn)婦高危妊娠由專人管理并定期檢查，產(chǎn)前B超檢查提示子宮下段厚度＞3.5 mm并征得產(chǎn)婦及家屬同意者建議行陰道試產(chǎn)。此外，擬行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦還應(yīng)滿足以下條件:(1)僅有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史，且無其他子宮手術(shù)史。術(shù)前仔細(xì)檢查傷口有無延長和劈裂。(2)試產(chǎn)前1周B超檢查＞3.5 mm。(3)此次妊娠過程無頭盆不稱發(fā)生。(4)產(chǎn)婦及家屬同意行陰道試產(chǎn)。除此之外，包含以下條件之一者仍行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠:(1)前次為剖宮產(chǎn)為子宮下段縱切口或橫切口有“T”型延長者，或伴有切口感染，下腹疼痛和不明原因發(fā)熱者。(2)已有兩次或以上剖宮產(chǎn)史者。(3)有嚴(yán)重并發(fā)癥者。(4)多胎妊娠或臀位者。(5)產(chǎn)婦或家屬不同意者。

1.4 試產(chǎn)過程和注意事項(xiàng) 試產(chǎn)過程中應(yīng)注意:臨產(chǎn)后必須有專人監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備。如遇胎兒窘迫，先兆子宮破裂等情況時(shí)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。試產(chǎn)第二產(chǎn)程中禁止增加腹壓以免誘發(fā)子宮破裂，可配合陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察宮腔，尤其是子宮下段瘢痕處是否完整。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 分別統(tǒng)計(jì)對照組和各觀察組產(chǎn)后24h出血量，分娩前1周B超測定的子宮下段厚度，先兆子宮破裂發(fā)生情況，新生兒體重，新生兒Apgar評分及住院時(shí)間等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，三組之間定量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析的方法，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩間隔時(shí)間與子宮下段厚度的關(guān)系 經(jīng)產(chǎn)前1周行B超測定子宮下段厚度發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后間隔時(shí)間≤3年組的子宮下段厚度較間隔時(shí)間＞7年者為厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。剩余間隔時(shí)間分組間兩兩比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 不同分娩間隔時(shí)間試產(chǎn)產(chǎn)婦先兆子宮破裂發(fā)生情況觀察試產(chǎn)者先兆子宮破裂發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，≤3年組先兆子宮破裂發(fā)生率為23.5%(4/17)，3例發(fā)生先兆子宮破裂者產(chǎn)前B超檢查提示子宮下段厚度均大于4.5 mm。間隔時(shí)間＞3年試產(chǎn)者先兆子宮破裂率為0(0/34)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示再次妊娠時(shí)間間隔是先兆子宮破裂發(fā)生的獨(dú)立因素，而子宮下段厚度與先兆子宮破裂間無直接聯(lián)系。

表1 試產(chǎn)者分娩時(shí)間間隔與子宮下段厚度關(guān)系

2.3 分娩后母嬰結(jié)局 51例試產(chǎn)者共有48例試產(chǎn)成功，其中3例因試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂改為剖宮產(chǎn)，術(shù)后未見明顯子宮破裂現(xiàn)象發(fā)生。另13例患者因其他原因退出觀察組。分別從再次妊娠間隔時(shí)間和子宮下段厚度分析分娩后母嬰結(jié)局后筆者發(fā)現(xiàn)，再次妊娠時(shí)間間隔越長者其在試產(chǎn)成功率，產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦住院日等方面明顯優(yōu)于時(shí)間間隔短者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)而在新生兒出生后1 min Apgar評分方面各組間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。而不同子宮下段厚度試產(chǎn)婦在上述指標(biāo)間未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表2 再次妊娠與母嬰結(jié)局的關(guān)系

表3 子宮下段厚度與母嬰結(jié)局的關(guān)系

3 討論

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷升高，瘢痕子宮再次妊娠的比例也呈逐漸升高趨勢。但因瘢痕組織缺乏肌纖維，再次妊娠時(shí)較正常子宮更易發(fā)生子宮破裂，從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)指出［3］，子宮破裂后圍產(chǎn)兒死亡率上升至50%左右。因而，“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”自Grigin于1916年提出后在很長一段時(shí)間內(nèi)被視為瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床格言。但隨著近年來國內(nèi)外學(xué)者的不斷研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)較陰道分娩在產(chǎn)后出血量、腹腔黏連、住院日期及費(fèi)用等指標(biāo)方面并無明顯改善，反而增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。因此，對于瘢痕子宮產(chǎn)婦，掌握好試產(chǎn)指征，同時(shí)在具備相應(yīng)措施的情況下，陰道試產(chǎn)是一種更好的選擇。對于陰道試產(chǎn)指征的把握，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見。其核心在于瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而不至于破裂［5］。而距離剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔越久和子宮下段厚度越厚的產(chǎn)婦目前認(rèn)為試產(chǎn)率較高［6］。故本觀察采用再次妊娠間隔及子宮下段厚度這兩個(gè)指標(biāo)來評價(jià)妊娠母嬰結(jié)局。

經(jīng)過分析后筆者發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格把握試產(chǎn)指征的前提下，多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦都能耐受試產(chǎn)，總成功率達(dá)到75%。而試產(chǎn)失敗的原因中一半以上是因?yàn)榘l(fā)生胎兒窘迫癥狀，其次為產(chǎn)程受阻，這就提示了剖宮產(chǎn)再次妊娠并非是剖宮產(chǎn)的絕對指征。傳統(tǒng)認(rèn)為，距離末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間越長，子宮結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)更為完備，故再次妊娠后子宮下段厚度較間隔時(shí)間短者應(yīng)明顯增厚。有學(xué)者曾對剖宮產(chǎn)后不同時(shí)間間隔妊娠者再次行剖宮產(chǎn)時(shí)取原瘢痕組織行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)間隔半年以內(nèi)者僅有少數(shù)病例瘢痕肌肉化，但部分患者瘢痕仍為纖維結(jié)締組織。間隔半年至1年者，瘢痕局部開始出現(xiàn)肉芽組織，同時(shí)纖維長度開始逐漸增長。間隔2～3年者瘢痕局部廣泛肌肉化。但隨著妊娠間隔時(shí)間的繼續(xù)延長，瘢痕局部組織逐漸老化［7］。本觀察中妊娠間隔時(shí)間3年左右者子宮下段厚度最大，而隨著間隔時(shí)間的延長，其厚度不斷變薄。這可能與瘢痕部位水腫或瘢痕組織未成熟有關(guān)［8］，有待進(jìn)一步對組織行病理學(xué)分析。

進(jìn)一步將不同時(shí)間間隔再次妊娠和不同子宮下段厚度產(chǎn)婦最終母嬰結(jié)局進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔時(shí)間＞7年者，其試產(chǎn)成功率，產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦住院日等指標(biāo)結(jié)果均明顯優(yōu)于≤7年者，但不同間隔時(shí)間的產(chǎn)婦在嬰兒Apgar評分方面未見明顯差異。關(guān)于子宮下段厚度是否影響母嬰結(jié)局，經(jīng)過試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，在所有子宮下段厚度≥3.5 mm，滿足試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦中所有評價(jià)指標(biāo)間均未見明顯差異。觀察中有3例產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，這3例均為剖宮產(chǎn)后3年內(nèi)再次妊娠者，其子宮下段平均厚度超過5 mm。這也說明了傳統(tǒng)認(rèn)為將子宮下段厚度作為評價(jià)剖宮產(chǎn)后再妊娠試產(chǎn)成功率的指標(biāo)的觀點(diǎn)是不完善的，同時(shí)對母嬰結(jié)局的預(yù)測能力有限［9］。而剖官產(chǎn)術(shù)后分娩間隔年限仍然是重要預(yù)測指標(biāo)。

雖然子宮下段越厚并不等同于抗壓能力越強(qiáng)，但在剖宮產(chǎn)后再次妊娠試產(chǎn)過程中，子宮下段厚度仍是一個(gè)不可或缺的必要條件。它是試產(chǎn)能否成功的一個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)。在設(shè)備及技術(shù)力量有保證的醫(yī)院，對于間隔時(shí)間較長的滿足試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)再次妊娠的產(chǎn)婦，陰道分娩不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的分娩方式。

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