某制藥企業(yè)在片劑出廠檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),本該是白色的片劑中出現(xiàn)了“紅色斑點(diǎn)”。檢測(cè)結(jié)果顯示,這些紅色斑點(diǎn)是“銹”。為什么會(huì)生銹?調(diào)查員繼續(xù)尋找原因,結(jié)果在盛裝混合用輔料的大桶中發(fā)現(xiàn)了銹跡。他們松了一口氣,因?yàn)閱?wèn)題不在自己一方,而是出在輔料供應(yīng)商那里。制藥廠正式發(fā)函,要求供應(yīng)商采取糾正和預(yù)防性行動(dòng),以防生銹問(wèn)題再次出現(xiàn)。然而供應(yīng)商的回復(fù)卻讓制藥廠大跌眼鏡:“桶蓋內(nèi)側(cè)生銹,如果操作工合上蓋子過(guò)于用力,這些生銹碎片會(huì)落入混合物中。我們將這個(gè)問(wèn)題歸結(jié)為‘人為問(wèn)題。我們將采取的糾偏行動(dòng)是:重新培訓(xùn)那些員工——告訴員工不要那么用力蓋蓋子?!?/p>
在這個(gè)案例中,盛裝混合用輔料的大桶哪怕在正常使用過(guò)程中也會(huì)生銹。一個(gè)更實(shí)用的措施是針對(duì)生銹本身采取糾偏行動(dòng),而不是針對(duì)那些開(kāi)啟蓋子的操作工。為什么不能安排除銹工作?為什么不涂抹防銹劑?這樣,無(wú)論用多大力氣去蓋蓋子,也不會(huì)出現(xiàn)鐵銹墜落到混合物中的情況。這樣做才真正找到了起因之起因,并且在第一時(shí)間就防止了生銹的形成。
在很多情況下,我們未能采取有效行動(dòng)并不是因?yàn)槲覀內(nèi)狈ο到y(tǒng)的分析方法,而更多的是出于現(xiàn)實(shí)的考量。除銹也許會(huì)花費(fèi)更多的金錢(qián)和時(shí)間。改變流程也需要花費(fèi)時(shí)間。為此,他們可能不得不重新確認(rèn)流程來(lái)確保不再有鐵銹產(chǎn)生。一份調(diào)查報(bào)告可能會(huì)驚動(dòng)美國(guó)食品及藥品管理局,他們會(huì)派人現(xiàn)場(chǎng)查看程序的其他部分或其他程序是否受到生銹的影響。誰(shuí)知道還會(huì)發(fā)現(xiàn)什么與生銹有關(guān)或無(wú)關(guān)的其他問(wèn)題? 更糟糕的是,任何重大的程序改變都需要重新辦理新藥審批手續(xù)。誰(shuí)知道這會(huì)帶來(lái)什么后果?重新培訓(xùn)操作工及采取適應(yīng)性行動(dòng)則簡(jiǎn)單得多,還省錢(qián),風(fēng)險(xiǎn)也小——至少在短期來(lái)看是這么回事。
對(duì)于“人為問(wèn)題”,作者建議管理者拿出分析機(jī)械故障時(shí)的嚴(yán)謹(jǐn)勁兒來(lái),先采用“經(jīng)典問(wèn)題分析法”縮小問(wèn)題起因的可能范圍,再借助“人員績(jī)效模型”鎖定具體的人為因素——任職者、響應(yīng)、情境、成果和反饋。
績(jī)效系統(tǒng)模型中最重要的因素是“成果”這一欄。這項(xiàng)因素提醒大家,人們做事的動(dòng)力來(lái)自好的工作結(jié)果會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì),而不好的工作結(jié)果將受到處罰。管理界的老生常談是:看你給出了什么獎(jiǎng)勵(lì),就知道你將獲得什么樣的成果。
但是這個(gè)模型更加微妙。它指出對(duì)于個(gè)人和組織而言,需要平衡短期結(jié)果和長(zhǎng)期結(jié)果。比方說(shuō),某人認(rèn)為預(yù)期結(jié)果是消極的或懲罰性的,但如果理性分析告訴他,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,這可以帶來(lái)積極成果,那他還是愿意去做這件事。
有些企業(yè)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)往往會(huì)帶來(lái)這樣的后果:懲罰那些發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和參與分析問(wèn)題根源的人。首先發(fā)現(xiàn)偏差的人將成為這個(gè)問(wèn)題的負(fù)責(zé)人,他需要組建團(tuán)隊(duì),收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析,往往還要撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告。對(duì)于很多人來(lái)說(shuō),這是負(fù)面后果,因?yàn)樗麄冊(cè)诂F(xiàn)有職責(zé)之外又增添了艱巨的任務(wù)。難怪很多人都不愿出頭指出偏差:“問(wèn)題?我沒(méi)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題?!?/p>
績(jī)效系統(tǒng)模型給重新培訓(xùn)、糾正人為問(wèn)題提供了空間,但是這只適用于任職者的缺陷問(wèn)題。絕大部分績(jī)效問(wèn)題的糾偏行動(dòng)需要針對(duì)系統(tǒng)本身——平衡各種結(jié)果、反饋機(jī)制、公開(kāi)目標(biāo)、目的等。