王婷婷(綜述)，吳 迪(審校)

(煤炭總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100028)

人體血漿中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平 ＞10 μmol/L時稱為高 Hcy 血癥，高血壓伴血漿Hcy升高被定義為H型高血壓［1］。原發(fā)性高血壓是當今心腦血管疾病死亡的主要原因。臨床研究顯示，高Hcy血癥與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關，而H型高血壓中的兩個危險因素——高血壓和高 Hcy血癥是心腦血管疾病的危險因素，甚至是腦卒中的元兇［2-3］。一項研究表明，我國有近75%的成人原發(fā)性高血壓患者可歸于H型高血壓［4］。針對我國H型高血壓發(fā)病率不斷升高的現(xiàn)實，及早發(fā)現(xiàn)并開展具有針對性的預防和治療措施，對有效控制我國腦卒中及其他心腦血管疾病的“井噴”態(tài)勢具有長遠意義。現(xiàn)對我國H型高血壓的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 H型高血壓的流行病學特點

李建平等［5］研究發(fā)現(xiàn)，我國高血壓人群血漿Hcy的平均水平為 15 μmol/L，約 91%的男性和 63%的女性 Hcy＞10 μmol/L。Hao等［6］的研究表明，以 Hcy ＞10 μmol/L 作為高Hcy血癥的判斷標準，南方高Hcy血癥的發(fā)生率為32%，北方為58%，平均為45%，且高血壓患者血漿Hcy水平明顯高于正常人群。

2 H型高血壓的發(fā)病機制

年齡、種族、生活習慣(吸煙、飲酒、飲咖啡、高蛋氨酸飲食等)、地區(qū)、藥物(甲氨蝶呤、卡馬西平、苯妥英鈉等)以及疾病狀態(tài)(如甲狀腺功能減退癥、慢性腎功能不全)等均會影響血漿Hcy的水平，且血漿Hcy水平的升高與遺傳代謝亦有一定關系［7-8］。Hcy可通過以下途徑促進高血壓的發(fā)生［9-16］:①血漿高Hcy可促進血管平滑肌細胞增殖，增殖的血管平滑肌細胞一方面使血管內(nèi)皮細胞的膠原儲備增加，另一方面可在正常血管中造成微纖維缺失或聚集紊亂，從而引起彈性蛋白與膠原蛋白比例失調(diào)，破壞血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，導致管壁增厚，血管重塑，全身血管阻力增加，血壓持續(xù)處于高水平;②血漿高Hcy使動脈管壁的僵硬度明顯增加，造成動脈血管收縮壓明顯升高;③血漿高Hcy能使血管平滑肌細胞內(nèi)的鈣離子聚集，進一步導致血管收縮;④血漿高Hcy可導致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是高血壓的危險因素。多項研究證實，Hcy與高血壓呈正相關［17-19］。隨著流行病學和臨床試驗研究的開展，Hcy致高血壓的機制將會被全面揭示，降低Hcy以治療高血壓將廣泛應用于臨床。

3 H型高血壓的危害

Hcy對血管內(nèi)皮細胞有較大的毒性作用，甚至引起內(nèi)皮細胞功能損害，使得血小板黏附性增強，進而導致血管硬化斑塊形成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細胞的功能獨立于其他造成心血管疾病的危險因素，可作為心血管疾病的獨立預后觀察指標［20］。血漿高Hcy刺激血管平滑肌細胞增殖，進而影響血管平滑肌的正常功能，最終導致心腦血管疾病的發(fā)生［21-22］。研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy與深靜脈血栓及卒中間存在明顯相關性，Hcy的水平可反映血栓性疾病的動態(tài)變化，是深靜脈血栓形成的獨立危險因素［23］。國內(nèi)研究表明，高血壓合并血漿高Hcy是引發(fā)卒中的最重要的危險因素，Hcy升高使卒中的危險性增加，Hcy 降低則顯著降低卒中風險［24-25］。Towfighi等［26］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血漿高Hcy者腦卒中發(fā)生率高于血漿Hcy正常者，高血壓合并高Hcy者腦卒中發(fā)生率高于血壓或Hcy正常者，且Hcy與腦卒中的相關性在年輕人群中最強。研究表明，Hcy與血小板存活期、黏附性及聚集性相關，可引發(fā)血栓事件［27-28］。閆桂芳和劉坤申［29］及胡兆霆等［30］的研究表明，血漿高Hcy可引起動脈結(jié)構(gòu)及功能損害，隨著血漿Hcy水平的升高，頸動脈內(nèi)膜中層增厚，動脈硬化斑塊指數(shù)升高。血漿Hcy的水平不受高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素的影響，其是動脈粥樣硬化的獨立危險因素［31-32］。趙慶霞等［33］、鄔梅芳［34］和任軍梅等［35］證實，Hcy與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有顯著相關性。

4 H型高血壓的治療

根據(jù)H型高血壓的發(fā)病機制，治療應當采取降壓聯(lián)合降Hcy的方法。

4.1 B族維生素 B族維生素(葉酸、維生素 B6、維生素B12)是蛋氨酸在體內(nèi)代謝過程中重要的輔酶，與Hcy在體內(nèi)的代謝密切相關。據(jù)此，有學者認為治療高Hcy血癥可給予B族維生素，且臨床實踐已證實其有效性，并認為補充B族維生素對于防治H型高血壓具有重要意義［36］。

4.2 葉酸 葉酸在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，為Hcy重新合成蛋氨酸提供甲基供體，促進蛋氨酸合成，由此可降低Hcy的水平。Markus等［37］認為，降低空腹Hcy主要依靠葉酸，補充葉酸可有效糾正高Hcy血癥，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。徐中林等［38］將264例H型高血壓患者隨機分為試驗組(124例)和對照組(140例)，兩組患者均給予改變生活方式及正規(guī)藥物降壓治療，試驗組在此基礎上給予口服葉酸5 mg，每日3次。隨訪觀察兩組患者血漿Hcy水平的變化和整個隨訪期間無主要心血管事件的生存率情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組葉酸治療3個月后血漿Hcy水平顯著下降，隨訪期間無主要心血管事件生存率為93.5%，顯著高于對照組的85%?？梢姡~酸干預治療可明顯降低H型高血壓患者血漿Hcy的水平并增加無主要心血管事件生存率。劉江華等［39］對H型高血壓患者進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，補充適量葉酸可達到控制血壓及血漿Hcy水平的雙重療效，其對預防動脈粥樣硬化和卒中的發(fā)生也有積極意義。研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與葉酸在預防心腦血管事件中具有協(xié)同作用，兩者聯(lián)合可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率，這為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物與葉酸組成復方制劑控制H型高血壓并降低心腦血管疾病(尤其是腦卒中)發(fā)生率提供了證據(jù)［40］。黃燦［41］通過研究證實，馬來酸依那普利葉酸片對H型高血壓有較好的治療效果，且具有較高的安全性。張琛濤和新玲［42］研究發(fā)現(xiàn)，每日補充0.8 mg的葉酸能降低血中Hcy的水平，并強調(diào)葉酸補充治療劑量不應高于每日1.0 mg。孫寧玲等［43］應用依那普利和葉酸聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓，采用自由聯(lián)合和固定復方兩種方案，測量治療前、后患者Hcy的水平，結(jié)果提示，自由聯(lián)合組患者治療的依從性較差;固定復方用藥方案中葉酸劑量與血漿Hcy降低的相對有效率呈明顯的劑量依賴關系。

5 小結(jié)

隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，H型高血壓的患病率不斷增高。高Hcy可顯著增加高血壓患者心腦血管事件風險，高Hcy血癥已經(jīng)成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等之后動脈粥樣硬化的又一個獨立危險因子。當前，針對H型高血壓多采用“降壓藥物+葉酸”多效固定復方制劑治療，患者依從性好，在降壓的同時又降低Hcy的水平，進而減少心腦血管事件的風險。結(jié)合各種防治方法，實施早期個體化治療，做到以預防保健為重點，使H型高血壓的防治健康發(fā)展，真正解決H型高血壓的防治問題，進而有效控制我國腦卒中及其他心腦血管疾病的發(fā)病率。

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