楊 光(綜述)，錢海華(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210046;2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京210029)

痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。中醫(yī)認(rèn)為痔有3個(gè)含義，即人體孔竅中有小肉突出的疾病、內(nèi)痔與外痔的統(tǒng)稱、所有肛腸疾病的總稱。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提出了“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊”的說(shuō)法。無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，治療目的重在消除、減輕癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義［1］?，F(xiàn)對(duì)痔的外科治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 痔的基礎(chǔ)治療

痔與便秘常合并存在，其出現(xiàn)率高達(dá)76.1%［2］。唐光武［3］認(rèn)為，便秘是產(chǎn)生高肛墊壓的原因，是形成及加重內(nèi)痔的原因之一。早期內(nèi)痔產(chǎn)生的高肛墊壓又是引起及加重便秘的原因，內(nèi)痔治療后及晚期內(nèi)痔因肛墊壓下降便秘緩解。防治便秘是痔的基礎(chǔ)治療方法，主要包括定時(shí)排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢;多食膳食纖維;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勿久坐久立等。

2 傳統(tǒng)術(shù)式

2.1 內(nèi)痔注射術(shù) 1869年由Morgan首先提出，現(xiàn)在內(nèi)痔注射藥物包括消痔靈注射液、5%魚肝油酸鈉及5%鹽酸奎寧等［4］。內(nèi)痔注射的機(jī)制為:使痔核發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、纖維化，包繞痔內(nèi)的動(dòng)、靜脈，保護(hù)血管，避免因排便等因素引起損傷而出血。同時(shí)，纖維組織攣縮可使動(dòng)、靜脈血流減少直至閉塞，使痔體發(fā)生萎縮。內(nèi)痔注射術(shù)主要用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔、年老體弱及不宜進(jìn)行手術(shù)治療的痔患者的短期治療。

目前內(nèi)痔注射術(shù)多用于混合痔手術(shù)中的輔助治療。聶偉健等［5］采用外剝內(nèi)扎結(jié)合消痔靈注射術(shù)細(xì)微操作治療環(huán)狀混合痔，一方面在消痔靈收斂固攝的作用下，脫出的內(nèi)痔及松弛的黏膜會(huì)向上收縮，內(nèi)痔向上緊縮牽拉方向顯著，利于對(duì)環(huán)狀混合痔的整體外觀把握，另一方面，消痔靈注射液閉塞直腸上動(dòng)脈終末分支及內(nèi)痔部分血供，在行外剝內(nèi)扎時(shí)可減少出血。孫建華［6］采用痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)加聚桂醇注射聯(lián)合治療重度內(nèi)痔，48例全部治愈，術(shù)后無(wú)一例大出血、肛門狹窄;2例術(shù)后肛門水腫，經(jīng)中藥坐浴后好轉(zhuǎn)，與單純PPH術(shù)相比，術(shù)后出血及肛門水腫等并發(fā)癥顯著減少。

2.2 外剝內(nèi)扎術(shù) 1919年由Miles提出，1937年由 Milligan和Morgan改進(jìn)了手術(shù)方式，即Milligan-Morgan術(shù)［7］。外痔邊緣做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團(tuán)和增生的結(jié)締組織至齒狀線下0.3 cm，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，在鉗下用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎或“8”字貫穿結(jié)扎，將外痔連同已被結(jié)扎的內(nèi)痔殘端切除。依同法處理其他2～3塊痔塊。此種方法當(dāng)切除3塊痔塊時(shí)，注意保留健康黏膜和皮橋0.5～1.0 cm，以防肛門狹窄，且需要切斷部分內(nèi)括約肌以減壓，同時(shí)結(jié)扎后內(nèi)痔殘端不能在同一平面上。羅廷春［8］采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療98例混合痔，臨床治愈率為100%，痔核脫落時(shí)間平均為10 d，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為23 d。雖然該手術(shù)方法被認(rèn)為是痔切除的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合遲緩已不能滿足痔微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

2.3 保留齒線術(shù) 由金定國(guó)等［9］創(chuàng)新提出操作要領(lǐng)為在齒狀線0.5 cm以上結(jié)扎內(nèi)痔痔核，在齒狀線下0.5 cm處切除外痔，從而保留齒狀線。齒線區(qū)是高度特異化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，如果術(shù)中過(guò)多損傷齒線區(qū)，會(huì)引起排便反射減弱或消失，出現(xiàn)便秘或感覺性大便失禁［10］。該術(shù)式避開齒線區(qū)，使患者的生理解剖功能得以保留，減輕術(shù)后疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥。賀平等［11］采用保留齒狀線內(nèi)懸吊外切剝術(shù)治療混合痔，并與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎硬注術(shù)比較，結(jié)果顯示保留齒狀線術(shù)能顯著減輕術(shù)后并發(fā)癥，縮短切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

3 微創(chuàng)術(shù)式

3.1 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) Morinaga等［12］于1995年首次報(bào)道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結(jié)合超聲多普勒血流流量計(jì)進(jìn)行的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。隨后匈牙利、德國(guó)、意大利、俄羅斯等國(guó)家相繼研發(fā)出用于痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的超聲多普勒診斷治療儀，從而推動(dòng)這一新技術(shù)的廣泛開展。

超聲多普勒探頭放置在齒狀線上2～3 cm，在超聲多普勒痔動(dòng)脈診斷儀的引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)肛門鏡尋找痔動(dòng)脈，當(dāng)能明顯接收到超聲信號(hào)時(shí)，通過(guò)肛門鏡內(nèi)的手術(shù)操作窗口，用2-0的可吸收縫線對(duì)痔動(dòng)脈行8字縫合，完成所有的痔動(dòng)脈結(jié)扎后再次旋轉(zhuǎn)肛門鏡檢測(cè)結(jié)扎效果，對(duì)不滿意處再次縫扎。

蔣守龍和曹?。?3］采用痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療出血性痔10例，臨床癥狀消除者2例，便血癥狀消除者8例;再次復(fù)發(fā)者2例，其中1例患者經(jīng)過(guò)電子腸鏡檢查，診斷為潰瘍性直腸炎，另外1例患者通過(guò)肛門鏡檢，仍然為內(nèi)痔出血;脫出癥狀改善5例，1例無(wú)效。陳進(jìn)軍等［14］研究認(rèn)為，超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后痔出血癥狀消失率達(dá)92%(23/25)，治愈好轉(zhuǎn)率為 100%(25/25)，脫出癥狀消失率達(dá) 75%(15/20)，治愈好轉(zhuǎn)率為90%(18/20)。

該術(shù)式適合于以出血為主要癥狀的內(nèi)痔，可作為Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔的新微創(chuàng)治療方法。該法簡(jiǎn)單易行，效果顯著，患者疼痛較少。痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)解決了痔的血供，通過(guò)對(duì)直腸黏膜及痔動(dòng)脈縫合固定于肌層上，部分地解決了肛墊下移的問(wèn)題，可追加內(nèi)痔注射術(shù)、外剝內(nèi)扎等方法更好地解決脫出的痔核。

3.2 PPH術(shù) 意大利學(xué)者Longo于1998年在前人肛門吻合器直腸黏膜切除基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和改進(jìn)，發(fā)明PPH術(shù)［15］。PPH術(shù)是基于Thomson肛墊學(xué)說(shuō)，通過(guò)使用吻合器環(huán)行切除齒狀線上方的松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠(yuǎn)端吻合，使肛墊上移復(fù)位，恢復(fù)直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導(dǎo)致術(shù)后痔體萎縮［16］。

操作要點(diǎn)［17］:用擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛管，將肛緣向兩側(cè)牽開，拿出擴(kuò)肛器內(nèi)栓，0號(hào)絲線固定擴(kuò)肛器。插入半圓型荷包縫合肛門鏡，在齒線上方3 cm左右用2-0可吸收的帶針縫線縫合，自3點(diǎn)位進(jìn)針，沿直腸固有肌層淺面作一圈荷包縫合，縫合至對(duì)側(cè)時(shí)帶入0號(hào)絲線一根，自3點(diǎn)位出針，剪去針頭。將吻合器張開到最大限度，將其圓錐型頭端插入荷包縫合線圈的上方，確認(rèn)后收緊荷包縫線并打結(jié)，用配套的引線器將縫線從吻合器的兩側(cè)引出，在牽拉荷包線的同時(shí)收緊吻合器，指示針進(jìn)入安全窗時(shí)，若患者為已婚女性，應(yīng)檢查是否縫住陰道后壁。將吻合器收緊至指示針到達(dá)安全窗底線，然后擊發(fā)吻合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30 s，旋開吻合器并輕輕取出。檢查吻合口是否有出血及出血的部位，用3-0可吸收縫線作交叉“8”字縫扎止血。

魯玨等［18］應(yīng)用PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔180例，與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)組臨床治療效果好，且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥少。任東林等［19］采用PPH術(shù)對(duì)1000例痔患者進(jìn)行臨床治療，荷包縫合時(shí)出現(xiàn)黏膜下血腫56例，吻合器擊發(fā)前后訴下腹部疼痛者157例;吻合器取出后吻合口出血共868例，162例痔核回縮不完全或肛緣殘留皮贅，追加進(jìn)行了1～2處的切除或外切內(nèi)扎手術(shù)。PPH術(shù)雖然療效頗佳，但是術(shù)中的并發(fā)癥亦不少見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理是提高治愈率的關(guān)鍵。

PPH術(shù)是近年來(lái)Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔的主流手術(shù)方法之一，手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快、符合肛腸科微創(chuàng)化治療趨勢(shì)。需注意的是，PPH術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)出血及小腹?fàn)坷磻?yīng)等，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、疼痛、尿潴留、肛門墜脹及急便感，甚至吻合口狹窄等并發(fā)癥，故嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、嫻熟的手術(shù)操作，密切關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如痔核本體過(guò)大，或外痔較顯著，懸吊作用可能并不理想，可配合內(nèi)痔原位結(jié)扎法+外痔切除術(shù)，以使遠(yuǎn)期療效更為滿意。

3.3 開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)PPH術(shù)采用荷包縫合的方法，環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下組織，不可避免地切除了正常的肛墊組織，影響了靜脈回流，故術(shù)后出現(xiàn)水腫、疼痛等并發(fā)癥的可能性較高，由于是環(huán)切，如果荷包縫合位置過(guò)低，還會(huì)出現(xiàn)吻合口狹窄。為此，TST被提出并應(yīng)用于臨床。TST術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的分段齒形結(jié)扎術(shù)及PPH，手術(shù)操作基本同PPH術(shù)，區(qū)別在于改變了荷包縫合方法，將痔上黏膜及黏膜下組織采用“點(diǎn)牽人”的方法拉入釘倉(cāng)進(jìn)行吻合切除。采用“懸吊”“斷流”“減積”的方法，維系肛門的精細(xì)功能［20］。王業(yè)皇等［21］治療90例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者，TST術(shù)對(duì)痔病脫垂和出血的療效與外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)相似。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，TST術(shù)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短，術(shù)中出血少，術(shù)后肛門疼痛、水腫、排尿困難發(fā)生率低。張琦等［22］認(rèn)為，與PPH術(shù)比較，TST術(shù)能顯著降低吻合口狹窄的發(fā)生率。TST術(shù)既吸收了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長(zhǎng)處，又保留了PPH術(shù)懸吊的優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代技術(shù)的完美結(jié)合的有益探索［23］。

4 小結(jié)

1975年 Thomson［24］提出肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔就是肛墊，是人體肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，只有當(dāng)其合并脫出(下移)、出血、疼痛、不適等臨床癥狀時(shí)才稱為病，即痔病或癥狀性痔，而肛墊下移的原因是其支持組織發(fā)生退行變性，即肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔形成的重要原因。這一理論被公認(rèn)為痔研究方向的突破性進(jìn)展，并逐漸得到支持。隨著微創(chuàng)化理念的普及，痔的各種微創(chuàng)化治療方案應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法的新結(jié)合，一方面解除臨床癥狀，緩解痛苦，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;另一方面術(shù)后肛門外觀也成為患者評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)之一。

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