毛立飛，李春會，韓昕光(綜述)，尚 劍(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨一科，哈爾濱150001)

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種主要以軟骨退變?yōu)橹鞯囊环N慢性進(jìn)行性疾病，其發(fā)病率是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的1/12～1/10，臨床上多見于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病原因多為慢性勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、肥胖、踝關(guān)節(jié)繼發(fā)損傷、下肢骨折畸形愈合或發(fā)育不良等，主要癥狀為疼痛和活動(dòng)受限，其發(fā)生與骨折類型、軟骨及關(guān)節(jié)面損傷程度相關(guān)［1-2］。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，早期大多采用非手術(shù)治療，中晚期則考慮手術(shù)治療，現(xiàn)主要就踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)對踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療在臨床上應(yīng)用廣泛，包括減肥、輔助支具、活動(dòng)校正、理療、濕熱敷、按摩和藥物治療。主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，阻止關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，防止畸形的發(fā)生［3］?；颊咴缙诎Y狀多為疼痛，初期應(yīng)用藥物、輔助支具、足踝矯形器等治療。一般情況下，非甾體消炎藥可以緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，在關(guān)節(jié)炎初期是一個(gè)很好的選擇，但無法長期服用。臨床上常用的輔助支具是踝關(guān)節(jié)矯形器，它能有效限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛。近年來，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎取得很好的效果，適當(dāng)劑量多次注射能夠起到緩解疼痛作用，注射次數(shù)不宜過多，此法被越來越多的患者所接受［4-5］。激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以緩解踝關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，治療初期療效較好。最新文獻(xiàn)報(bào)道，對于激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射后能起到敏感效果者，2個(gè)月內(nèi)都有效，敏感性可以持續(xù)9～12個(gè)月［6］。應(yīng)用激素潛在骨壞死、引起胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前無文獻(xiàn)報(bào)道哪種方法能夠更好地緩解踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期癥狀，非手術(shù)治療手段不能遏制骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。在中晚期骨關(guān)節(jié)炎就必須考慮手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效，癥狀加重，關(guān)節(jié)功能受限時(shí)，考慮行手術(shù)治療，手術(shù)方法視患者病情而定，有時(shí)需要聯(lián)合多種治療方法。

2.1 踝關(guān)節(jié)清理術(shù) 清理術(shù)主要在踝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢在于切口小，并發(fā)癥少，患者易于接受，功能恢復(fù)快，手術(shù)視野清晰等。踝關(guān)節(jié)鏡適用于早中期骨性關(guān)節(jié)炎的治療，主要適應(yīng)證為骨關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)軟骨面破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致的活動(dòng)障礙、骨贅或小軟骨缺損產(chǎn)生疼痛、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎或滑囊炎、踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊癥、微小骨折等［7-9］。清理術(shù)能起到消除疼痛和緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的作用，利于關(guān)節(jié)軟骨及微小骨折的恢復(fù)，在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期尤為重要，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)比開放性清理術(shù)在很多方面具有很大的優(yōu)越性。

2.2 新鮮踝關(guān)節(jié)骨軟骨移植 隨著移植技術(shù)的不斷提高，軟骨移植漸成熱點(diǎn)，El-Rashidy等［10］利用新鮮踝關(guān)節(jié)骨軟骨移植治療末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎42例，術(shù)后平均隨訪37.7個(gè)月，4例移植失敗，38例患者療效較好。根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會對后足的評分(滿分100分)，由術(shù)前平均52分提高到79分，疼痛評分明顯提高。Pearsall等［11］做了關(guān)于同種異體軟骨移植治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究，對1例年輕患者進(jìn)行同種異體軟骨移植治療，術(shù)后活動(dòng)和疼痛明顯緩解，但無大宗臨床病例證實(shí)。移植會有移植失敗、免疫排斥等并發(fā)癥，所以踝關(guān)節(jié)同種異體軟骨移植術(shù)也避免不了這些并發(fā)癥。雖然目前此技術(shù)依然處于初始階段，但前景讓人振奮，有待于繼續(xù)臨床研究。

2.3 踝關(guān)節(jié)牽引 踝關(guān)節(jié)牽引術(shù)是通過重力逐步增大踝關(guān)節(jié)腔、降低關(guān)節(jié)面的磨損，牽開關(guān)節(jié)3～5 mm，在牽引后使用外固定架或三維空間矯形支架固定，利于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨修復(fù)，達(dá)到緩解疼痛的目的，適用于年輕患者、伴有關(guān)節(jié)感染、踝關(guān)節(jié)置換或融合的前期輔助治療［12-13］。由于該術(shù)式操作繁瑣，治療周期長，在國內(nèi)很少采用，國內(nèi)外很多研究證明關(guān)節(jié)軟骨可以在牽引后得到修復(fù)，文獻(xiàn)證明創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎可以應(yīng)用牽引術(shù)治療，但缺乏大宗臨床資料證明該治療方法的療效［14］。

2.4 關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 1879年Eduard ALber最先實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，到目前為止已經(jīng)有40多種技術(shù)被報(bào)道，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療中晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)［15］。加壓是關(guān)節(jié)融合最基本的原則［16］。融合術(shù)目的在于解除疼痛和畸形，恢復(fù)跖行足，使患者可以下地活動(dòng)。

2.4.1 關(guān)節(jié)融合術(shù)的基本要求

2.4.1.1 關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)指征 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是臨床最常見手術(shù)指征，有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙或頑固性疼痛的踝關(guān)節(jié)炎;無法修復(fù)關(guān)節(jié)面的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重疼痛和畸形;化膿性或結(jié)核性踝關(guān)節(jié)炎;距骨壞死或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;Charcot關(guān)節(jié)病;踝關(guān)節(jié)置換失敗;馬蹄足畸形;腫瘤;畸形愈合;骨不連;嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［1，9，15］。

2.4.1.2 關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)禁忌 患肢髖、膝關(guān)節(jié)有屈曲攣縮;踝關(guān)節(jié)周圍血管疾病;周圍關(guān)節(jié)炎(包括距舟關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié));單純類風(fēng)濕性踝關(guān)節(jié)炎是踝關(guān)節(jié)融合的相對禁忌證;感染可能是某一種手術(shù)技術(shù)的禁忌證。近年來吸煙被視為相對禁忌，吸煙能明顯增加融合的失敗率［17］。

2.4.1.3 踝關(guān)節(jié)融合的位置 很多回顧性臨床研究都在探討踝關(guān)節(jié)最佳融合位置，研究發(fā)現(xiàn)＞10°的內(nèi)翻位融合會出現(xiàn)跳躍步態(tài)，增加膝關(guān)節(jié)的伸直和反張范圍，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，減慢行走速度，后足內(nèi)翻的患者易出現(xiàn)疼痛，足外側(cè)骨贅形成，踝關(guān)節(jié)融合在力線不良的位置將明顯影響踝關(guān)節(jié)融合的遠(yuǎn)期效果［15，18-20］。文獻(xiàn)提示融合位置固定在后足和對側(cè)一致的中立位，輕度外翻外旋固定，距骨在脛骨的正下方或輕度偏后的位置［19］。但也有文獻(xiàn)報(bào)道融合位置應(yīng)依據(jù)職業(yè)、性別而定，Boc和Norem［20］建議融合位置是矢狀面上足處于中立位，冠狀面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。

從最早的單純外固定架行關(guān)節(jié)融合治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展至今，關(guān)節(jié)融合已經(jīng)有60多年的歷史，融合術(shù)依然以外固定架、螺釘固定、鋼板固定、髓內(nèi)針及關(guān)節(jié)鏡下融合為主。

2.4.2 外固定支架 外固定支架是最早應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的器械，從20世紀(jì)50年代發(fā)展到如今的Ilizarov支架、Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架均被用于踝關(guān)節(jié)融合。臨床上Ilizarov支架應(yīng)用較多，它在生物力學(xué)和矯正畸形上有顯著的治療效果，但有學(xué)者提出使用外固定架應(yīng)避免同時(shí)對距下關(guān)節(jié)加壓，以防距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［21］。很多文獻(xiàn)提及Ilizarov技術(shù)適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例［13，15］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，外固定架的融合優(yōu)點(diǎn)不斷地被挖掘，最近報(bào)道一組12例患者使用Ilizarov外固定支架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，術(shù)后全部愈合［12］。目前，外固定架聯(lián)合螺釘行踝關(guān)節(jié)融合已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。這也是聯(lián)合治療的必然結(jié)果。

2.4.3 螺釘固定 螺釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)，可以獲得很好的穩(wěn)定性和加壓作用，是目前踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法。最早采用2枚螺釘松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合。此術(shù)式為經(jīng)典術(shù)式，最新文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用2枚螺釘行關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率達(dá)到95%(19/20)［22］。隨著技術(shù)的不斷推陳出新，3枚螺釘兩兩垂直內(nèi)固定術(shù)式被應(yīng)用到臨床，它的效果優(yōu)于2枚螺釘固定［23］。最近有學(xué)者報(bào)道利用4枚螺釘分別從內(nèi)外踝和脛骨前緣行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后固定牢靠，骨融合較快，術(shù)后平均隨訪 5.9 年，踝關(guān)節(jié)融合率可達(dá) 99%(93/94)［18］。

2.4.4 鋼板固定技術(shù) 鋼板固定可以更好地起到加壓和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高融合率［9，16］。最常用的為鎖定鋼板，文獻(xiàn)報(bào)道29例患者行踝前鎖定鋼板融合，融合率達(dá)到100%，術(shù)后效果良好，根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會對后足的評分，由術(shù)前平均38分提高到70分，疼痛評分由術(shù)前平均8.3分提高至28.8分［24］。因?yàn)殒i定鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)、骨融合快、融合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被普遍認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較為理想的選擇。

2.4.5 髓內(nèi)釘技術(shù) 隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用髓內(nèi)釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，目前臨床上應(yīng)用的第2代脛距跟關(guān)節(jié)融合髓內(nèi)釘具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能，降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［25］。文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘?shù)娜诤下士梢赃_(dá)到89%～100%，髓內(nèi)釘融合同時(shí)融合了距下關(guān)節(jié)［18］。隨著大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，關(guān)節(jié)融合后鄰近的距下關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的概率增加。

2.4.6 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)時(shí)間短，出血量小，軟組織損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等［7，9］。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對手術(shù)設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高。由于踝關(guān)節(jié)腔的自身情況，在操作上局限了踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。對于踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或下肢力線不良，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有很大的限制［26］。Townshend等［27］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合率相當(dāng)，術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)開放性手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)鏡輔助下很難糾正嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等，但在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間上有明顯的優(yōu)勢。

踝關(guān)節(jié)融合的固定方式與術(shù)式很多，為達(dá)到手術(shù)目的與患者的基本要求，需要參照患者具體病情、治療器械和醫(yī)師技術(shù)情況，選擇適合的手術(shù)方法，選取最佳的固定材料，以期取得最優(yōu)的療效。目前融合術(shù)的主要研究方向是對內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證的拓展研究及內(nèi)、外固定技術(shù)的對比研究與聯(lián)合應(yīng)用。

2.5 人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1970年Lord等［28］首次將全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，成為治療終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的另一種方法，第三代人工踝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)scandinavian total ankle replacement(STAR)在各方面都有良好的表現(xiàn)，Colombier等［29］對人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行15年的隨訪，隨訪結(jié)果表明其無論是在生物力學(xué)、穩(wěn)定性、術(shù)后功能恢復(fù)、并發(fā)癥上都有很大的改善。

目前較為認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證有原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等，暫時(shí)無文獻(xiàn)明確指出人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，但它的適應(yīng)人群主要為老年(＞60歲)、無肥胖(體質(zhì)指數(shù)＜27 kg/m2)、活動(dòng)量低的患者群。相對手術(shù)禁忌證有踝關(guān)節(jié)感染、下肢嚴(yán)重畸形、活動(dòng)量大的年輕人、骨質(zhì)疏松、距骨壞死、嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證為活動(dòng)性感染、周圍血管疾病、踝關(guān)節(jié)周圍軟組織包裹不充分或皮膚條件差、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)?。?0］。若患者有多種相對禁忌證，應(yīng)考慮其他治療方式。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在改善疼痛和踝關(guān)節(jié)功能上比踝關(guān)節(jié)置換術(shù)更具有明顯優(yōu)勢［31］。還有文獻(xiàn)提示STAR人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)無明顯優(yōu)劣區(qū)分，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床效果被廣大學(xué)者認(rèn)同，但它的關(guān)節(jié)深部感染、無菌性假體松動(dòng)、假體下沉、切口愈合不良、內(nèi)外踝骨折、腓骨撞擊癥等并發(fā)癥依然無法避免，由于缺乏長期成功的證據(jù)，不適合年輕的以及活動(dòng)較多的患者，在很多情況下無法取代踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.6 截骨技術(shù) 踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的主要作用是恢復(fù)重建下肢力線，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，增大踝關(guān)節(jié)腔，延長關(guān)節(jié)使用壽命，高位截骨術(shù)還可以矯正伴有同側(cè)膝關(guān)節(jié)炎的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)患肢的內(nèi)翻畸形，低位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎，截骨術(shù)對于復(fù)雜畸形導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較為實(shí)用［32-33］。文獻(xiàn)報(bào)道，對于下肢力線不對稱且需行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，可以先行截骨矯形術(shù)，糾正力線后再行踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，國外陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道此種術(shù)式，效果良好，但在國內(nèi)還屬少見術(shù)式，有待于臨床研究［34］。因此，要求醫(yī)師必須做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中選擇好最佳截骨方式、位置和固定方式，達(dá)到最佳治療效果。

2.7 膝下截肢技術(shù) 膝下截肢技術(shù)作為終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行人工全踝關(guān)節(jié)置換失敗的補(bǔ)救措施在臨床上很少應(yīng)用，但在一些特定的情況下也是一種行之有效的措施。隨著踝關(guān)節(jié)高能量損傷逐漸增多，由嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎截肢的患者也逐漸增多，無論年輕或老年患者都需要從心理上接受這種術(shù)式［16］。

3 結(jié)語

在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初期，應(yīng)及早治療，以緩解癥狀為主，非手術(shù)治療手段中哪一種更有效目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。雖然踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)和假體安全性上都在不斷提高，在某些方面甚至優(yōu)于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，但目前無法取代踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后很多患者仍需關(guān)節(jié)融合治療。為確保融合術(shù)的成功，必須嚴(yán)格依據(jù)患者病情和具體情況。隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，很多傳統(tǒng)的觀念被逐一打破。新的治療手段需要進(jìn)一步觀察大樣本病例的遠(yuǎn)期臨床效果，總結(jié)出最佳的治療方式。

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