劉愛(ài)華(綜述)，季 健(審校)

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院青光眼科天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所，天津300384)

青光眼是一種進(jìn)展性視神經(jīng)損害疾病，也是目前主要的致盲眼病之一，預(yù)計(jì)到2020年全球?qū)?huì)有7960萬(wàn)青光眼患者［1］。青光眼的病因至今尚未完全闡明，以往對(duì)青光眼的病因研究多集中在眼解剖結(jié)構(gòu)的異?；蚧虻淖兓瘜?duì)房水外流的影響等。近年來(lái)醫(yī)學(xué)模式逐漸從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理模式。人們對(duì)青光眼發(fā)病的心理社會(huì)因素也有了更多的認(rèn)識(shí)。心理因素在青光眼的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸上的作用日益受到重視。研究表明，青光眼的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后與社會(huì)心理因素密切相關(guān)［2］，并且已有研究初步嘗試通過(guò)心理干預(yù)來(lái)輔助治療青光眼?，F(xiàn)就青光眼患者的心理特征及心理干預(yù)對(duì)青光眼患者病程及預(yù)后的影響的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 青光眼患者的心理特征

1.1 個(gè)性特征與青光眼 眼科學(xué)者在臨床實(shí)踐中越來(lái)越多地注意到個(gè)性特征與青光眼是密切相關(guān)的。個(gè)性是一個(gè)人相對(duì)穩(wěn)定的思想和情緒方式，是其內(nèi)部的和外部的可以測(cè)量的特質(zhì)。通常把一個(gè)人在不同的情境下均表現(xiàn)出的一些特點(diǎn)，稱(chēng)為個(gè)性特征。個(gè)性特征直接影響個(gè)體的身心反應(yīng)，青光眼好發(fā)于某些特定個(gè)性的人群。

明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表、艾森克個(gè)性特征量表、A型行為評(píng)定量表等是評(píng)價(jià)個(gè)性特征的主要量表。人們采用這些量表研究青光眼患者的人格特征，發(fā)現(xiàn)無(wú)論開(kāi)角型青光眼還是閉角型青光眼患者普遍具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、多疑、緊張、焦慮等個(gè)性，并且多具有A型性格［2-6］。

Lim等［2］采用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表研究開(kāi)角型青光眼的人格特征并研究了患者用藥依從性和性格特征的關(guān)系，他們將單純應(yīng)用前列腺素藥物的開(kāi)角型青光眼患者分為兩組，觀察半年，干擾組定期電話提醒用藥，并且3個(gè)月隨診1次，接受青光眼疾病和治療方面的教育;非干擾組給予藥物后只是在隨診結(jié)束時(shí)就診。結(jié)果表明抑郁和多疑是開(kāi)角型青光眼的主要人格特征，患者的用藥依從性?xún)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁和多疑與用藥依從性差有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了性格特征與用藥依從性的關(guān)系。

國(guó)內(nèi)有關(guān)青光眼個(gè)性特征研究也頻見(jiàn)報(bào)道。艾森克個(gè)性特征量表是這類(lèi)研究中使用最普遍的量表，由4個(gè)維度構(gòu)成:精神質(zhì)、內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)及掩飾性。吳輝等［3］利用艾森克個(gè)性特征量表和癥狀自評(píng)量表評(píng)價(jià)了原發(fā)性閉角型青光眼患者的人格特征，結(jié)果表明原發(fā)性閉角型青光眼患者艾森克個(gè)性問(wèn)卷的神經(jīng)質(zhì)得分、精神質(zhì)得分，癥狀自評(píng)總分及4項(xiàng)因子(軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮)分值顯著高于健康人。原發(fā)性閉角型青光眼患者具有明顯的社會(huì)心理狀態(tài)特征，主要表現(xiàn)為軀體化癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮。

陳莉等［4］、李靜敏等［5］研究均顯示，閉角型青光眼患者也具有較為典型的精神性、神經(jīng)質(zhì)傾向、情緒和人格不穩(wěn)定等心理特征。日常生活中常處于緊張狀態(tài)，情緒不穩(wěn)定，適應(yīng)能力差。情緒障礙可促使具有特征性解剖結(jié)構(gòu)的眼壓急劇升高或波動(dòng)，易導(dǎo)致原發(fā)性閉角型青光眼的急性發(fā)作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青光眼的急性發(fā)作73%～80%與情緒的突然變化有關(guān)。

A型行為者的外顯行為特征表現(xiàn)為個(gè)性強(qiáng)、急躁、易沖動(dòng)、不可抑制的進(jìn)取心、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的驅(qū)力、敵意、醉心于工作、時(shí)間緊迫感等。有學(xué)者認(rèn)為，這種性格傾向可能與青光眼的發(fā)生有相關(guān)性，Bubella等［6］評(píng)價(jià)50例開(kāi)角型青光眼患者的A型行為特征，發(fā)現(xiàn)所研究的開(kāi)角型青光眼患者中64%的患者具有A型行為特征，而且這種A型行為特征與較重的視野缺損呈正相關(guān)。

閉角型青光眼患者也表現(xiàn)為典型的A型性格［4］，患者具有典型的精神性和神經(jīng)質(zhì)傾向人格特征;閉角型青光眼患者的情緒受人格和行為特征的影響。

1.2 情緒與青光眼 情緒方面，焦慮和抑郁受關(guān)注最多。這類(lèi)患者一般自我感覺(jué)視功能更差，多伴有緊張、失眠，同時(shí)害怕有一天會(huì)失明，這類(lèi)負(fù)性情緒直徑影響其視覺(jué)相關(guān)的生活質(zhì)量［7］，尤其對(duì)病程長(zhǎng)、年齡大、文化程度低、視功能?chē)?yán)重?fù)p害的女性患者［8］。

Tastan等［9］對(duì)121例青光眼患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群表現(xiàn)出明顯的疑病癥和對(duì)健康問(wèn)題過(guò)分關(guān)注的人格特征，14%的患者出現(xiàn)焦慮，57%的患者出現(xiàn)抑郁，其中女性青光眼出現(xiàn)焦慮的風(fēng)險(xiǎn)是男性的7.5倍，未婚者出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是已婚者的2.94倍。焦慮和抑郁明顯降低患者的生活質(zhì)量。Mabuchi等［10］采用焦慮和抑郁量表首先評(píng)價(jià)230例原發(fā)開(kāi)角型青光眼患者的焦慮和抑郁情況，表明原發(fā)開(kāi)角型青光眼與焦慮和抑郁相關(guān)。之后Mabuchi等［11］又繼續(xù)采用焦慮和抑郁量表對(duì)408例原發(fā)開(kāi)角型青光眼患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，表明年輕的青光眼患者焦慮比較明顯，而年老的青光眼患者則主要表現(xiàn)為抑郁。Zhou等［12］采用橫斷面研究評(píng)價(jià)了506例中國(guó)青光眼患者的焦慮和抑郁狀況，表明中國(guó)青光眼患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為22.92%和16.40%，年輕、女性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是焦慮的危險(xiǎn)因素，而抑郁與青光眼的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。裴重剛等［13］評(píng)價(jià)了原發(fā)性閉角型青光眼患者抑郁、焦慮心理狀況并分析其影響因素。他們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼患者焦慮、抑郁癥狀評(píng)分與患者平均月收入呈負(fù)相關(guān)，與病程、年齡呈正相關(guān)，但與性別、文化程度無(wú)相關(guān)性。Kong等［14］采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、艾森克個(gè)性調(diào)查問(wèn)卷和防御方式問(wèn)卷評(píng)價(jià)了50例閉角型青光眼、50例開(kāi)角型青光眼和50例正常人。結(jié)果表明兩組青光眼患者表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì)，而且閉角型青光眼患者的焦慮和抑郁水平要比開(kāi)角型青光眼高。無(wú)論是開(kāi)角型還是閉角型青光眼，其眼壓波動(dòng)均受情緒狀態(tài)的影響［7］。同時(shí)視野進(jìn)展的青光眼患者表現(xiàn)為明顯的焦慮、抑郁和睡眠障礙［15］。不良情緒對(duì)青光眼的影響機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明。

2 心理干預(yù)對(duì)青光眼的影響

2.1 心理干預(yù)的方法和意義 對(duì)青光眼患者實(shí)施積極有效的心理干預(yù)可以消除刺激因素的影響，改變應(yīng)激源對(duì)患者造成的病理性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫變化，增加患者對(duì)于青光眼疾病本身、診斷、治療及預(yù)后的認(rèn)識(shí)，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

青光眼患者心理治療的方法主要有支持性心理治療，暗示和催眠療法，松弛和生物反饋療法，音樂(lè)療法等［16］。宣傳教育是最簡(jiǎn)單的心理治療的方法，通過(guò)宣教可以提高患者的依從性，有利于疾病的預(yù)后［4］。

Lemaitre等［17］采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表對(duì)36例需要手術(shù)的成人慢性青光眼患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，試圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮的原因。結(jié)果表明青光眼疾病本身和即將的青光眼手術(shù)是焦慮的主要原因，醫(yī)師和患者之間的相互信任可以減少患者術(shù)前的焦慮。因此，他們建議術(shù)前采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒并采取一定的措施。Lunnela等［18］訪問(wèn)了依從性比較好的青光眼患者，探討他們獲得的心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持對(duì)他們疾病的影響。這些患者講述了他們獲得的來(lái)自醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、親屬或同事等方面的教育和支持，表明患者需要來(lái)自這些方面的教育和支持，尤其是在疾病的初始階段。

Lisboa等［19］認(rèn)為評(píng)價(jià)青光眼患者生存質(zhì)量的信度得分與視力損傷程度和教育程度有關(guān)，而不是和病程及藥物治療的多少直接相關(guān)。

2.2 心理干預(yù)對(duì)青光眼病情的影響 急性閉角型青光眼患者進(jìn)行心理干預(yù)，能緩解患者暴躁易怒的不良情緒和緊張恐懼心理，有效降低眼內(nèi)壓。李俊［20］將80例青光眼行手術(shù)患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)，采用漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果表明干預(yù)組患者的焦慮和抑郁水平明顯低于對(duì)照組，心理干預(yù)能有效減輕青光眼患者手術(shù)后的焦慮和抑郁，提高治療效果。

劉瓊和吳華［21］探討了心理干預(yù)對(duì)青光眼患者生存質(zhì)量的影響，他們采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表、健康促進(jìn)生活方式量表和自行設(shè)計(jì)的焦慮相關(guān)因素調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者分別在入院前、手術(shù)前后、出院前進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明心理干預(yù)可以明顯緩解青光眼患者住院期間情緒波動(dòng)所造成的發(fā)作性癥狀，改善焦慮情緒及心理狀態(tài)，提高住院期間視功能及相關(guān)生存質(zhì)量。尚琢等［22］也有相似的報(bào)道。

陳莉和楊新光［23］研究心理干預(yù)對(duì)閉角型青光眼患者心理和視野及眼壓的影響，表明與非干預(yù)組相比，干預(yù)組焦慮和抑郁評(píng)分顯著改善。術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組患者的眼壓顯著低于非干預(yù)組，但干預(yù)組與非干預(yù)組的視野平均缺損和模式標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于閉角型青光眼在藥物和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔以心理干預(yù)是非常必要的，可以提高藥物、手術(shù)治療的療效、縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間?；颊哂盟幓蚨ㄆ陔S訪的依從性對(duì)于病情的進(jìn)展至關(guān)重要，心理干預(yù)、及時(shí)定期隨訪可以提高患者治療的依從性［24-25］。Dreer等［26］研究認(rèn)為，對(duì)患者依從性影響前5位的因素為健忘、不良反應(yīng)、花費(fèi)、眼藥水的管理和點(diǎn)眼藥水的時(shí)間安排。通過(guò)健康教育、訪談等方法可提高患者的用藥依從性。

心理應(yīng)激常常是青光眼發(fā)病的誘因，腎上腺分泌的皮質(zhì)醇是用來(lái)衡量應(yīng)激強(qiáng)度的敏感的內(nèi)分泌變化指標(biāo)，它在某種程度上代表應(yīng)激的強(qiáng)度［27］。因此可以通過(guò)皮質(zhì)醇的變化，了解心理干預(yù)對(duì)青光眼心理應(yīng)激的影響。雷寧玉［28］觀察了心理干預(yù)對(duì)青光眼手術(shù)患者皮質(zhì)醇和前房恢復(fù)的影響。68例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組常規(guī)降眼壓和青光眼手術(shù)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施支持性心理干預(yù)和放松訓(xùn)練。結(jié)果表明治療組患者血皮質(zhì)醇較對(duì)照組降低，說(shuō)明心理干預(yù)可降低青光眼患者因?yàn)槭中g(shù)引起的血皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)青光眼術(shù)后的盡快恢復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會(huì)因素在青光眼的發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸引起重視。因此，關(guān)注青光眼臨床診治的同時(shí)，應(yīng)積極開(kāi)展心理干預(yù)，心理干預(yù)治療是青光眼完整診療計(jì)劃中不可缺少的部分，但目前的干預(yù)方式還存在一定的缺陷，可操控性和標(biāo)準(zhǔn)不一。故在未來(lái)需要探索一種科學(xué)有效、可重復(fù)及操作性強(qiáng)的心理干預(yù)模式，為每位青光眼患者提供有針對(duì)性的個(gè)體化的心理、藥物、手術(shù)干預(yù)，提高青光眼患者的生活質(zhì)量。

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