李　浩(綜述)，付美蘭(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830000)

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缺鐵性貧血診斷的研究進(jìn)展

李浩△(綜述)，付美蘭※(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830000)

摘要：缺鐵性貧血(IDA)是體內(nèi)貯存鐵缺乏，影響血紅素合成引起的貧血。IDA為最常見(jiàn)的貧血，目前臨床上主要以外周血常規(guī)參數(shù)、鐵代謝參數(shù)作為診斷指標(biāo)，但以上指標(biāo)敏感性差，易受其他因素的影響，給IDA的診斷帶來(lái)一定困難。目前，IDA的診斷在某些領(lǐng)域取得了新的研究進(jìn)展，如通過(guò)對(duì)鐵調(diào)素、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量、低血紅蛋白濃度的檢測(cè)，給IDA帶來(lái)了具有敏感性高、方便、有效的診斷方法，值得臨床醫(yī)師注意。

關(guān)鍵詞：缺鐵性貧血；鐵調(diào)素；網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白；低血紅蛋白濃度

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是臨床常見(jiàn)疾病之一，也是貧血中最為常見(jiàn)的類型，以嬰幼兒、育齡期婦女發(fā)病率較高[1]。目前常用于診斷IDA的指標(biāo)中，外周血常規(guī)參數(shù)不利于早期診斷且靈敏度不高，鐵代謝參數(shù),如血清鐵、血清鐵蛋白易受多種因素影響。骨髓小粒鐵染色是臨床診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓穿刺損傷性較大，檢查耗時(shí)，患者依從性差，未能滿足臨床需求[2]。尋求有效、便捷的診斷鐵缺乏的方法尤為重要，目前鐵調(diào)素、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticulocyte hemoglobin，CHr)、低血紅蛋白濃度(low haemoglobin density，LHD%)在早期診斷、確定診斷及鑒別診斷中具有良好的應(yīng)用前景。現(xiàn)就IDA診斷的研究進(jìn)展綜述如下。

1鐵調(diào)素在IDA診斷中的研究進(jìn)展

全身鐵平衡必須嚴(yán)格控制，以防止鐵負(fù)荷對(duì)身體造成損害。鐵調(diào)素是一種主要由肝臟細(xì)胞合成的負(fù)性調(diào)節(jié)激素，分泌入血發(fā)揮作用，在控制體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)中起重要作用。研究表明，鐵調(diào)素通過(guò)不同的細(xì)胞調(diào)節(jié)鐵的釋放，包括腸上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞，鐵調(diào)素通過(guò)這些細(xì)胞調(diào)控從衰老和受損的紅細(xì)胞中回吸收的鐵及組織存儲(chǔ)釋放的鐵[3]。鐵調(diào)素作為成熟的25個(gè)氨基酸肽結(jié)合到膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，誘導(dǎo)膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白發(fā)生內(nèi)化和降解，而膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是鐵進(jìn)出細(xì)胞的唯一通道，且在腸上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞膜上高水平表達(dá)[4-5]。因此，當(dāng)鐵調(diào)素升高時(shí)，腸上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞膜上的膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白發(fā)生內(nèi)化和降解，導(dǎo)致鐵吸收減少及巨噬細(xì)胞釋放鐵減少，血清鐵濃度降低。研究表明，在正常鐵代謝，增加循環(huán)鐵水平會(huì)使肝臟鐵調(diào)素的表達(dá)上調(diào)，高鐵調(diào)素水平降低腸道鐵吸收及貯存鐵釋放入血液，避免體內(nèi)總鐵積累造成鐵超負(fù)荷[6]。同樣，降低循環(huán)鐵水平會(huì)使肝臟鐵調(diào)素表達(dá)下調(diào)，以促進(jìn)腸道鐵吸收及貯存鐵釋放[7-8]。鐵調(diào)素維護(hù)全身鐵平衡的重要作用已在小鼠模型中被證實(shí)，小鼠體內(nèi)缺乏鐵調(diào)素的表達(dá)可發(fā)展為鐵超載，而轉(zhuǎn)基因小鼠過(guò)度表達(dá)鐵調(diào)素可發(fā)展為嚴(yán)重的IDA[9-10]。鐵調(diào)素在胚胎發(fā)育過(guò)程中過(guò)度表達(dá)時(shí)胎兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的IDA甚至夭折，表明鐵調(diào)素同樣也會(huì)抑制胎盤運(yùn)輸鐵[11]。提示鐵調(diào)素濃度的變化與IDA的發(fā)生有關(guān)。Pasricha和McQuilten[12]的大樣本、以獻(xiàn)血者為研究對(duì)象的試驗(yàn)表明，鐵調(diào)素<0.018 g/L時(shí)，在診斷IDA中具有最高的敏感性和特異性。在臨床中，當(dāng)慢性病貧血(anemia of chronic disease,ACD)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，與IDA較難鑒別。研究表明，ACD患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的白細(xì)胞介素6，而白細(xì)胞介素6介導(dǎo)肝臟細(xì)胞產(chǎn)生鐵調(diào)素增加，相反，IDA患者因循環(huán)鐵減少表現(xiàn)為鐵調(diào)素降低，以增加腸道鐵的吸收及巨噬細(xì)胞鐵的釋放[13]。故測(cè)量鐵調(diào)素濃度對(duì)于鑒別IDA和ACD具有重要的價(jià)值及意義。鐵調(diào)素的發(fā)現(xiàn)及其在鐵代謝中的作用為臨床診斷IDA提供了新的依據(jù)，但仍需進(jìn)一步闡明鐵調(diào)素的調(diào)節(jié)機(jī)制為將來(lái)的IDA診治作出進(jìn)一步的貢獻(xiàn)。

2CHr在IDA診斷中的研究進(jìn)展

正常情況下，網(wǎng)織紅細(xì)胞是從骨髓釋放到血液循環(huán)中最年輕的紅細(xì)胞，它是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟紅細(xì)胞的過(guò)渡細(xì)胞[14]。CHr在整個(gè)生命周期中較穩(wěn)定，但在某些病理情況下，如鐵缺乏或鐵利用障礙導(dǎo)致的血紅蛋白生成減少時(shí)CHr降低，其被認(rèn)為是機(jī)體鐵狀態(tài)的實(shí)時(shí)反映[2]。從原始幼稚紅細(xì)胞發(fā)育至網(wǎng)織紅細(xì)胞后，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白合成就會(huì)停止，其含量在之后整個(gè)紅細(xì)胞生命周期中都會(huì)比較穩(wěn)定，因此紅細(xì)胞血紅蛋白含量能較好地反映體內(nèi)成熟紅細(xì)胞血紅蛋白的含量[15]。由于成熟紅細(xì)胞壽命較長(zhǎng)(120 d)，鐵缺乏時(shí)紅細(xì)胞血紅蛋白含量減低較慢。而網(wǎng)織紅細(xì)胞壽命較短，僅為1～2 d，故CHr可間接反映前2～3 d的鐵缺乏及紅細(xì)胞生成情況[16-17]。鐵缺乏時(shí)CHr變化較快，可直接反映新生紅細(xì)胞中血紅蛋白的合成水平，故測(cè)定CHr比紅細(xì)胞血紅蛋白含量更為敏感。CHr被認(rèn)為是IDA診斷的一項(xiàng)早期、有價(jià)值的指標(biāo)。Urrechaga等[18]研究顯示，CHr<28 pg時(shí)，在診斷鐵缺乏時(shí)受試者工作特征曲線下面積為0.983，靈敏度為98.0%，特異度為89.6%。CHr不受急性時(shí)相影響，測(cè)定簡(jiǎn)便、快速、成本低，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，既有利于臨床患者診治，又節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，可廣泛應(yīng)用于IDA的診斷及鑒別診斷[19]。

3LHD%在IDA診斷中的研究進(jìn)展

LHD%是由Beckman-coulter公司提供的一個(gè)新的參數(shù)。這個(gè)參數(shù)來(lái)自于傳統(tǒng)的平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，使用數(shù)學(xué)S型變換公式(LHD%=100)得到的[20]。Urrechaga[21]研究449例樣本(120例健康人、86例IDA患者、102例慢性腎臟病患者、58例ACD患者、83例β-地中海貧血攜帶者)LHD%的臨床實(shí)用性及與鐵營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，結(jié)果顯示，LHD%是反映IDA患者鐵缺乏的一個(gè)可靠指標(biāo)。通過(guò)受試者工作特征曲線分析，LHD%在4.9%時(shí)曲線下面積為0.976，診斷鐵缺乏的靈敏度為95.2%，特異度為93.3%。LHD%可用于確定鐵缺乏狀態(tài)，在IDA的鑒別診斷中也有重要的應(yīng)用價(jià)值。Urrechaga和Unceta[22]研究中包括健康受試者90例、IDA患者110例、慢性腎臟病患者65例、ACD患者85例(24例伴隨缺鐵，61例鐵充足)，在IDA及ACD伴隨缺鐵患者中，LHD%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在IDA及ACD鐵充足的患者中，LHD%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4小結(jié)與展望

研究已證實(shí)鐵調(diào)素、CHr、LHD%對(duì)IDA的診斷及鑒別診斷具有良好的應(yīng)用價(jià)值，鐵調(diào)素在控制鐵穩(wěn)態(tài)中起重要作用，它的變化與IDA的變化密切相關(guān)；網(wǎng)織紅細(xì)胞壽命僅1～2 d，故CHr可反映機(jī)體前2～3 d鐵缺乏及骨髓生成紅細(xì)胞情況，可直接反映新生紅細(xì)胞血紅蛋白合成水平，是診斷IDA的一項(xiàng)早期指標(biāo)；LDH%作為一種全新的診斷鐵紊亂的參數(shù)是反映鐵缺乏的可靠指標(biāo)，以上指標(biāo)不受急性反應(yīng)時(shí)相的影響，具有敏感性高、方便、快速、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。但目前尚未完全應(yīng)用于臨床，這需要多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)為IDA的診斷提供更可靠的依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上尋找更為有效的診斷方法。

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Research Progress on the Diagnosis of Iron Deficiency Anemia

LIHao,FUMei-lan.

(DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

Abstract：Iron deficiency anemia(IDA) refers to the anemia caused by the iron deficiency in the body storage,which affects heme synthesis.IDA is one of the most common kind of anemia,currently,peripheral blood routine parameters,iron metabolism parameters are mainly used as diagnostic indexes of IDA,however,those indexes have poor sensitivity,and are easily affected by other factors,that brings difficulties to the diagnosis of IDA.At present,new research progress has been made in some areas of IDA diagnosis,such as the detection of hepcidin,reticulocyte hemoglobin content,low hemoglobin density,etc.Such detections have brought more convenient and effective methods with high sensitivity to the diagnosis of IDA,and are worth to be paid more attention by clinicians.

Key words:Iron deficiency anemia; Hepcidin; Reticulocyte hemoglobin; Low haemoglobin density

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.029

中圖分類號(hào)：R552;R589

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0462-03

收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-07-28編輯：伊姍