尹曉然，王亞利，馬一楠，賈麗君，王玲珠，包 興，張寅斌，林 帥，張 軍

（西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院：A.腫瘤科；B.教學(xué)科，陜西 西安 710004）

癌痛是一種慢性疾病，是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀之一。約50%－80%的癌癥患者、70%的晚期癌癥患者均有不同程度的疼痛，其中30%難以完全控制。慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致癌癥患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、免疫力低下，同時(shí)會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁、失眠等心理異常，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量［1］。因此，需要盡早關(guān)注并處理癌痛。而如何完善癌痛醫(yī)學(xué)教育體系，正確評(píng)估、治療癌痛則成為惡性腫瘤姑息治療的重要組成部分。作者所在醫(yī)院腫瘤科為國(guó)家級(jí)癌痛示范病房，因此，開(kāi)展癌痛相關(guān)教學(xué)查房、推廣癌痛診治規(guī)范尤為重要。

1 CBS－RISE教學(xué)法介紹

教學(xué)查房在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中占有舉足輕重的地位，是培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師獨(dú)立的臨床思維能力、實(shí)踐操作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力的重要途徑［2］。我國(guó)各大教學(xué)醫(yī)院采用最多的教學(xué)查房模式仍是理論授課（Lecture－based learning，LBL）模式。LBL教學(xué)查房模式按照傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式講授疾病理論，在病床旁向下級(jí)醫(yī)師示教問(wèn)診、查體，以傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。其特點(diǎn)是教學(xué)效率比較高、能夠節(jié)省教學(xué)資源；缺點(diǎn)是容易忽視雙向交流的啟迪過(guò)程，在素質(zhì)培養(yǎng)方面較為欠缺［3］。

新的時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，推行醫(yī)學(xué)教育改革，改進(jìn)臨床教學(xué)查房模式勢(shì)在必行。作者引入新型的CBS－RISE教學(xué)法，也就是病案引導(dǎo)教學(xué)（Case－based study，CBS）聯(lián)合以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的教學(xué)法（Reference－induced－self－education，RISE）的 教 學(xué) 模式，將病案引導(dǎo)教學(xué)的理念與多種文獻(xiàn)檢索的教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，針對(duì)我科不同層次的下級(jí)醫(yī)師，應(yīng)用于癌痛的教學(xué)查房。該模式通過(guò)現(xiàn)代化的技術(shù)手段檢索文獻(xiàn)以提高下級(jí)醫(yī)師的自學(xué)能力，通過(guò)對(duì)具體癌痛病例的討論激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高其提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)還能夠提升帶教的高級(jí)職稱醫(yī)師的教學(xué)查房水平，有效地達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

2 教學(xué)方法

作者所在醫(yī)院腫瘤科由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科等多個(gè)亞學(xué)科專業(yè)組成。具體的癌痛教學(xué)查房是由專家主持，通過(guò)三個(gè)亞學(xué)科的高級(jí)職稱醫(yī)師相互協(xié)作、相互配合，指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師等下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展的教學(xué)活動(dòng)。

2.1 教學(xué)查房前準(zhǔn)備

主持者提前告知所有醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，選取2－3個(gè)臨床真實(shí)典型的癌痛病例；經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)；主持者交代重點(diǎn)、難點(diǎn)并提出問(wèn)題，再圍繞需要解決的問(wèn)題指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師自主通過(guò)專業(yè)網(wǎng)站進(jìn)行高質(zhì)量的文獻(xiàn)檢索。要求查閱文獻(xiàn)信息來(lái)源新，并且文獻(xiàn)應(yīng)來(lái)自本專業(yè)權(quán)威或者重要期刊，能夠反映本領(lǐng)域主要研究結(jié)論以及發(fā)展過(guò)程。要求下級(jí)醫(yī)師對(duì)檢索到的文獻(xiàn)認(rèn)真學(xué)習(xí)，全面概括、提煉要點(diǎn)，并結(jié)合已有的專業(yè)知識(shí)分析問(wèn)題，對(duì)每個(gè)問(wèn)題形成自己初步的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，作成書(shū)面報(bào)告用于后續(xù)的交流學(xué)習(xí)。

2.2 床旁教學(xué)

主持者查房前需要和示教患者以及患者家屬進(jìn)行充分溝通，告知教學(xué)查房的大致形式、持續(xù)時(shí)間等細(xì)節(jié)，在取得患者及其家屬的充分理解和同意后開(kāi)展查房。

主持者帶領(lǐng)所有醫(yī)師按級(jí)別由高到低的順序進(jìn)入病房。由下級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史并進(jìn)行體格檢查，獲得客觀臨床資料。在此過(guò)程中，需要尊重患者的隱私權(quán)，減少對(duì)患者不必要的搬動(dòng)和情緒刺激。依據(jù)上述臨床資料，進(jìn)行診斷以及鑒別診斷，確診為癌性疼痛之后進(jìn)行疼痛評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）、疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)加重或減輕的因素）、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭以及社會(huì)支持情況以及既往史（如精神病史、藥物濫用史等）、過(guò)去24h內(nèi)疼痛的一般和最嚴(yán)重程度、靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛變化、疼痛對(duì)患者睡眠和日常生活的影響等。癌痛全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）》，普通癌痛患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）和數(shù)字分級(jí)法（Numeric Rating Scale，NRS）評(píng)估，兒童、老年人或存在語(yǔ)言溝通障礙的患者可以使用臉譜法評(píng)估［4］。主持者補(bǔ)充詢問(wèn)病史，糾正下級(jí)醫(yī)師體格檢查以及癌痛評(píng)分過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。查房結(jié)束后向患者致謝，主持者組織所有醫(yī)師按規(guī)定順序退出病房（與進(jìn)病房一致），進(jìn)入醫(yī)生辦公室。

2.3 病案討論

在醫(yī)生辦公室內(nèi)，由下級(jí)醫(yī)師總結(jié)該病例特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)檢索的資料，提出具體的癌痛評(píng)分、治療方案、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和處理措施，以及需要補(bǔ)充的輔助檢查項(xiàng)目并闡明原因。其基本原則應(yīng)參考三階梯止痛治療指南，需要通過(guò)對(duì)患者的篩查評(píng)估，針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化的藥物和劑量，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，聯(lián)合輔助用藥以及心理精神環(huán)境因素的干預(yù)，甚至采用有創(chuàng)性的措施，達(dá)到緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量的目的［5］。主持者需要把握好教學(xué)的時(shí)間、進(jìn)度，同時(shí)觀察評(píng)估下級(jí)醫(yī)師精煉病史以及臨床模擬診治的能力。

待各項(xiàng)輔助檢查補(bǔ)充完善后，所有下級(jí)醫(yī)師就主持者事先提出的問(wèn)題，在癌痛的診斷、評(píng)分、治療等方面進(jìn)行再次充分的討論，鼓勵(lì)大家積極發(fā)言。最后形成結(jié)論，找到解決臨床問(wèn)題的方法，并制作成文獻(xiàn)閱讀報(bào)告。

2.4 總結(jié)和歸納

主持者對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)并及時(shí)點(diǎn)評(píng)、解答，同時(shí)將最新的文獻(xiàn)檢索到的醫(yī)療信息總結(jié)并傳遞給下級(jí)醫(yī)師，使其對(duì)癌痛診治的全貌產(chǎn)生更加清晰的理解和認(rèn)識(shí)。最后，主持者對(duì)下級(jí)醫(yī)師在整個(gè)教學(xué)查房過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出文獻(xiàn)閱讀報(bào)告需要完善之處。

3 討論

CBS是基于病案的學(xué)習(xí)，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型病例，圍繞具體病歷設(shè)計(jì)并提出問(wèn)題，再以這些問(wèn)題為基礎(chǔ)開(kāi)展教學(xué)［6］。RISE是以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)，教師僅設(shè)定基本問(wèn)題或提出分析方向，推薦專業(yè)網(wǎng)站、經(jīng)典文獻(xiàn)、參考書(shū)目等，讓學(xué)生在文獻(xiàn)的引導(dǎo)下，主動(dòng)將問(wèn)題細(xì)化并找出答案［7］。這兩種教學(xué)模式相輔相承，CBS為RISE的開(kāi)展設(shè)定了目標(biāo)方向，而RISE則為CBS提供了獲取知識(shí)以分析和解決問(wèn)題的方法途徑［8］。

CBS－RISE教學(xué)是通過(guò)以病例入手、問(wèn)題指路、文獻(xiàn)引導(dǎo)開(kāi)展起來(lái)的教學(xué)模式，采用了啟發(fā)、討論、互動(dòng)的教學(xué)形式，帶教教師在該項(xiàng)教學(xué)過(guò)程中更多地起到了引路人的作用。CBS－RISE模式的優(yōu)點(diǎn)在于，把現(xiàn)實(shí)中的臨床問(wèn)題由病例的引入帶到教學(xué)過(guò)程中，借助各種現(xiàn)代化途徑和平臺(tái)完成教學(xué)任務(wù)，能夠充分激發(fā)學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性和積極性，有助于搜索、查找、閱讀、理解、分析、提取信息、提煉觀點(diǎn)能力的提高，也有助于理論聯(lián)系實(shí)踐以及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的提升［9］。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，CBS－RISE教學(xué)查房模式無(wú)疑更接近真實(shí)的臨床診療思路，更符合現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求。

另外，在癌痛教學(xué)查房具體的實(shí)踐過(guò)程中，作者也深深體會(huì)到了CBS－RISE教學(xué)查房模式應(yīng)用的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其重點(diǎn)在于，引導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師將文獻(xiàn)檢索到的最新的專業(yè)知識(shí)與具體病歷相結(jié)合，使其掌握結(jié)合病例特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的癌痛評(píng)分、診治的具體方法。其難點(diǎn)在于，CBS－RISE模式缺乏傳統(tǒng)教學(xué)的系統(tǒng)性，同時(shí)對(duì)教學(xué)雙方的素質(zhì)要求比較高。病例的選擇、問(wèn)題的設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)的確定、討論及總結(jié)等環(huán)節(jié)都影響著最終的教學(xué)效果。一方面，要求下級(jí)醫(yī)師具有較強(qiáng)的能力，包括自主性和挑戰(zhàn)意識(shí)、一定的自學(xué)能力、較高的語(yǔ)言表達(dá)能力等。查房前需要對(duì)癌痛患者的病情、輔助檢查結(jié)果和主持者提出的問(wèn)題等進(jìn)行充分的準(zhǔn)備、了解，進(jìn)行文獻(xiàn)資料查找并仔細(xì)思考，要學(xué)會(huì)從可以獲得的一切資源獲取知識(shí)、解決問(wèn)題。帶著問(wèn)題查房，并積極參與整個(gè)討論過(guò)程，注意癌痛評(píng)分、診治環(huán)節(jié)的各項(xiàng)個(gè)體化因素，學(xué)會(huì)合理分析、思考、評(píng)價(jià)、反思和總結(jié)。另一方面，要求主持者具備優(yōu)秀的教學(xué)素質(zhì)，能夠準(zhǔn)確安排CBS－RISE教學(xué)模式的比重，引導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)者。前期準(zhǔn)備階段，要求他們精心準(zhǔn)備病例、問(wèn)題、文獻(xiàn)。對(duì)病例的選擇需要典型、恰當(dāng)；問(wèn)題和文獻(xiàn)的選擇、討論、解釋要循序漸進(jìn)，由淺入深、由易到難。床旁查房階段，需要隨時(shí)補(bǔ)充下級(jí)醫(yī)師的遺漏，糾正不規(guī)范的手法以及操作。在討論階段，主持者可以對(duì)下級(jí)醫(yī)師的疼痛評(píng)分、疼痛治療方案、不良反應(yīng)處理等重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題予以引導(dǎo)、推動(dòng)、切磋和質(zhì)疑，必要時(shí)解釋、示范并給出正確答案。及時(shí)評(píng)價(jià)總結(jié)，以保證達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。

總之，CBS－RISE教學(xué)模式是“知識(shí)、能力與技術(shù)協(xié)調(diào)發(fā)展”的現(xiàn)代化教學(xué)方法。使用CBS－RISE模式開(kāi)展癌痛教學(xué)查房，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，應(yīng)以具體的癌痛病例為切入點(diǎn)，根據(jù)科室的特點(diǎn)靈活運(yùn)用。這種新型的教學(xué)模式不僅有助于提高下級(jí)醫(yī)師的自學(xué)能力、激發(fā)其獨(dú)創(chuàng)性、訓(xùn)練其正確的臨床思維和臨床實(shí)踐能力，也有助于實(shí)現(xiàn)癌痛臨床教學(xué)與臨床工作的有機(jī)融合，有助于臨床教學(xué)質(zhì)量以及癌痛規(guī)范化診治水平的進(jìn)一步提升，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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