王曉勇, 李強

病例報告

表現(xiàn)為跳躍現(xiàn)象的mahaim纖維參與房室折返性心動過速一例

王曉勇, 李強

1　臨床資料

患者男性，47歲，因間斷心悸、氣短10年，欲行射頻消融術(shù)入院。心悸呈突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)小時，自行緩解，無黑矇及暈厥。門診行食道電生理檢查結(jié)果示寬QRS波心動過速，節(jié)律整齊，頻率172次/min，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心臟彩超未見異常。常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查：竇性心律79次/ min，AH 85 ms，HV57 ms。心室分級遞增刺激至300 ms時出現(xiàn)VA傳導(dǎo)文氏阻滯，最早心房激動點（EAA）在希氏束電圖（HBE）通道，未誘發(fā)心動過速。心房600 ms起分級遞增刺激至332 ms時H波突然消失，AV間期達243 ms，體表QRS波由正常突然增寬并誘發(fā)左束支阻滯心動過速，心房刺激時增寬的QRS波與左束支阻滯心動過速Q(mào)RS波形態(tài)完全一致（圖1）。心房程序刺激600/330 ms時H波消失，AV跳躍達54 ms，體表心電圖為預(yù)激表現(xiàn)，并誘發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心動過速，600/330～220 ms時均誘發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心動過速，并且AV間期逐漸延長，呈遞減現(xiàn)象，體表預(yù)激程度不變，直到600/210 ms A不應(yīng)期。寬QRS波心動過速時HBE通道未見H波，EAA在HBE通道（圖2）。

診斷為mahaim纖維參與的房室折返性心動過速。股靜脈推注ATP（0.2 mg/kg）后6 s出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯。在左前斜45°，竇性心律下消融電極于三尖瓣上8點半處標測到小A大V，AV間可見mahaim電位，位于H波之前（圖3），于該處60 W，50°消融200 s，消融過程中間斷出現(xiàn)mahaim自主心臟搏動，提示消融有效。消融后30 min后行心房程序刺激500/350 ms時達HBE不應(yīng)期，反復(fù)心房和心室刺激均未誘發(fā)心動過速。

圖1　心動過速發(fā)作時腔內(nèi)圖及體表心電圖

圖2　表現(xiàn)為跳躍現(xiàn)象的腔內(nèi)圖及散點圖

圖3　射頻消融靶點影像圖及腔內(nèi)圖

2　討論

該病例竇性心律時12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)基本正常，僅在V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分似乎存在心室“遲激”[1]，無束支阻滯。心動過速發(fā)作時表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，類左束支傳導(dǎo)阻滯?？煽紤]室上性心動過速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯，右心室起源室性心動過速伴室房1：1逆?zhèn)骷捌胀ㄅ缘狼皞鞯哪嫦蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速。首先，心動過速發(fā)作時his通道無H波，可以直接排除前者，而竇性心律下AH、HV正常，無預(yù)激波，心房起搏出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn)時的體表QRS波形態(tài)與心動過速發(fā)作時完全一致，并且房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯后心房S1S2刺激時AV逐漸延長，唯一可能的診斷只有mahaim纖維參與的房室折返性心動過速，此診斷為mahaim纖維成功消融所證實。具有mahaim纖維的病例在進行心房起搏或者心房期前刺激時，隨著AH的逐漸延長，H波逐漸后移到QRS波群中，HV逐漸縮短，體表QRS波

表現(xiàn)為預(yù)激程度逐漸增大，直至達到最大預(yù)激[2]。而本病例表現(xiàn)為房室結(jié)傳導(dǎo)突然阻滯，僅剩mahaim纖維前傳，類似于房室結(jié)雙徑的跳躍現(xiàn)象，實屬罕見。并且消融成功后電生理檢查不存在雙徑路，心室“遲激”消失。考慮的可能原因為本病例的mahaim纖維傳導(dǎo)速度遠慢于房室結(jié)，其次心房刺激時，mahaim纖維比房室結(jié)具有更長的遞減傳導(dǎo)，故出現(xiàn) “跳躍現(xiàn)象”。

[1] 郭繼鴻,張海澄,許原,等.心房-分支旁路的電生理特點及射頻消融治療初步經(jīng)驗.中華心律失常學(xué)雜志, 1998, 2： 24-28.

[2] Mark E．Josephson．臨床心臟電生理學(xué)．郭繼鴻，張萍，譯．天津：天津科技翻譯出版公司，2011: 399-400.

（編輯：漆利萍）

甘肅省自然科學(xué)研究基金計劃（1208RJZA223）

810000 青海省，西寧市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科（王曉勇）；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科（李強）

王曉勇 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心臟電生理檢查及射頻消融治療及研究 Email: 403614195@qq.com 通訊作者：李強 Email: lq@lzu.edu.cn

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1000-3614（2015）12-1222-02

2015-03-19)