丁立剛，華偉，劉志敏，樊曉寒，陳剛，鄭黎暉，姚焰，張澍

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)孕婦起搏器植入一例

丁立剛，華偉，劉志敏，樊曉寒，陳剛，鄭黎暉，姚焰，張澍

1　臨床資料

32歲，女性。反復(fù)心悸、頭暈3年，加重2月入院。3年前出現(xiàn)心悸、頭暈，伴黑矇，1～2s后自行緩解。2年前彎腰時(shí)暈厥一次，持續(xù)2s左右，未診治。5月前懷孕體檢，動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）示竇性停搏，最長(zhǎng)RR間期6.25s，交界性逸搏，頻發(fā)房性早搏，短陣房性心動(dòng)過(guò)速。2月前癥狀開(kāi)始加重，發(fā)作較前頻繁，心悸、頭暈癥狀較前明顯。此次為行起搏器植入術(shù)入院。入院心電圖示交界區(qū)逸搏心律。Holter檢查示陣發(fā)性房撲、交界區(qū)逸搏心律。心臟超聲未見(jiàn)異常。診斷：心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、交界區(qū)逸搏心律。符合起搏器植入I類適應(yīng)證。因患者妊娠5月，為減少X線輻射對(duì)胎兒損傷，采用NavX三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下植入起搏器。局麻下穿刺右股靜脈，置入6F帶鎖鞘，經(jīng)右側(cè)股靜脈送入十極可調(diào)彎冠狀竇電極，分別構(gòu)建下腔靜脈、上腔靜脈、右心房（包括右心耳）、三尖瓣環(huán)和右心室（流入道、心尖部和流出道）三維解剖模型。局麻下切開(kāi)右側(cè)頭靜脈，送入心室電極導(dǎo)線。應(yīng)用兩根鱷魚(yú)夾連線連接心室導(dǎo)線近端和遠(yuǎn)端電極，并與三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSiteNavX, St.Jude Medical, USA）多導(dǎo)電生理儀接線盒相連以在三維模型中顯示導(dǎo)線位置和走行。順利將心室電極導(dǎo)線植入右心室心尖部，測(cè)試起搏、感知良好(圖1)。

圖1　NavX三維重建心腔模型分別重建上腔靜脈、下腔靜脈、右心耳、右心室三維模型，圖中顯示右心室電極導(dǎo)線運(yùn)動(dòng)軌跡，最后植入右心室心尖部

本例患者術(shù)中右鎖骨下靜脈穿刺失敗，切頭靜脈后泥鰍導(dǎo)絲及撕開(kāi)鞘送入困難，且術(shù)中患者出現(xiàn)嘔吐及腹痛癥狀，為安全考慮，只植入右心室電極，未植入心房電極。通過(guò)起搏心電圖再次驗(yàn)證導(dǎo)線植入部位。由于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)只能顯示電極導(dǎo)線頭端位置，不能觀察導(dǎo)線張力，所以在測(cè)試參數(shù)良好后，給予短時(shí)間透視最后觀察導(dǎo)線位置和張力。透視時(shí)采用縮小照射野、降低透視幀數(shù)和電流的方法進(jìn)一步減少射線輻射。透視時(shí)孕婦腰部及腹部應(yīng)用鉛圍裙防護(hù)。整個(gè)術(shù)程透視14s，射線劑量為1μg.cm2。

2　討論

X線透視是指導(dǎo)起搏器電極導(dǎo)線植入的標(biāo)準(zhǔn)方法。不過(guò)，X線對(duì)患者和術(shù)者的輻射損傷明顯，特別是對(duì)于兒童、生育期婦女和孕婦危害更大。非射線替代方法比如心臟超聲可以指導(dǎo)起搏器植入術(shù)，但經(jīng)食道超聲耗時(shí)較長(zhǎng)，耐受性差，而且由于孕婦胃排空延遲，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)胸超聲結(jié)合體表心電圖可以指導(dǎo)起搏器植入，但由于聲窗限制，往往很難清晰顯示心房電極導(dǎo)線的位置。NavX三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以構(gòu)建心腔三維電解剖模型并顯示心腔內(nèi)電極導(dǎo)管位置，目前已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜心律失常的射頻消融治療，極大減少了射線輻射量，提高了手術(shù)成功率。同理也可以在重建的心腔三維模型內(nèi)顯示心房/心室電極導(dǎo)線頭端電極及運(yùn)行軌跡，指導(dǎo)起搏器植入術(shù)。

應(yīng)用NavX系統(tǒng)植入心房和（或）心室電極導(dǎo)線過(guò)程中，需要注意：（1）減少射線，但不是絕對(duì)無(wú)射線，必要時(shí)還要透視觀察。穿刺左/右鎖骨下靜脈后，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈以確認(rèn)是否為靜脈系統(tǒng)，因NavX系統(tǒng)僅顯示導(dǎo)絲頭端一點(diǎn)，需確認(rèn)此標(biāo)記進(jìn)入下腔靜脈，或進(jìn)入右心室并刺激出右心室起源室性早搏才能送入撕開(kāi)鞘，以免誤入鎖骨下動(dòng)脈或者向上進(jìn)入頸內(nèi)或頸外靜脈。必要時(shí)要透視明確導(dǎo)絲走行。（2）右心房和右心室電極導(dǎo)線到位后，需短時(shí)間透視確認(rèn)電極導(dǎo)線位置及張力合適，才能固定導(dǎo)線，并連接到脈沖發(fā)生器。（3）對(duì)于孕婦，為減少射線輻射，術(shù)前應(yīng)用鉛圍裙環(huán)繞覆蓋背部和腹部。術(shù)后可根據(jù)患者癥狀、體格檢查、心臟超聲、起搏器程控等方法除外起搏器植入術(shù)并發(fā)癥（氣胸、血?dú)庑?、心肌穿孔、電極移位等），確定起搏器工作狀態(tài)是否正常。（4）左鎖骨下靜脈途徑植入心房電極導(dǎo)線較右鎖骨下靜脈途徑更為容易，應(yīng)用三維系統(tǒng)時(shí)盡量采用左鎖骨下靜脈途徑植入起搏器。

（編輯：汪碧蓉）

（2015-05-03）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

丁立剛 副主任醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)槠鸩c電生理 Email：dlgang101@163.com 通訊作者：華偉 drhua@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1224-01