查正彪，楊滔，孫寒松，宋云虎，王巍，許建屏

老齡主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

查正彪，楊滔，孫寒松，宋云虎，王巍，許建屏

目的：分析老齡主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（AVR-CABG）患者的臨床特征及早期和遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

方法：回顧性分析我院2004-02至2014-09期間232例年齡≥65歲以上行AVR-CABG患者的臨床資料。多因素Logistic分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定影響人群早期和遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：全組患者住院死亡7例（3.0%），術(shù)后早期并發(fā)癥以呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長(zhǎng)（28例，12.1%）和出血（14例，6.0%）較常見。遠(yuǎn)期隨訪225例，隨訪率91.1%，隨訪3個(gè)月～10年，平均隨訪（41.2±29.0）個(gè)月，其中隨訪期間心原性死亡6例（2.7%），術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件以心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或心絞痛復(fù)發(fā)為主（8.9%）。Logistic分析表明女性[P=0.019，（比值比OR）=2.576]、術(shù)前心房顫動(dòng)（房顫）（P=0.012，OR=3.541）和體外循環(huán)時(shí)間（P=0.000，OR=3.781）是影響患者早期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示：高脂血癥[P=0.025，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=2.535]、吸煙（P=0.009，HR=3.414）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 史（P=0.013，HR=3.562）是影響AVR-CABG術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：本研究顯示老齡患者行AVR-CABG術(shù)總體效果令人滿意。女性、術(shù)前房顫和體外循環(huán)時(shí)間是影響這類高危人群早期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高脂血癥、吸煙和PCI史是影響人群遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心臟瓣膜假體植入；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)；老年人；預(yù)后

Objectives: To analyze clinical characteristics with the early and late prognosis in elder patients with combined aortic valve replacement (AVR) and coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: A total of 232 patients≥65 years of age who received AVR-CABG in our hospital from 2004-02 to 2014-09 were retrospectively analyzed. The risk factors affecting the early and late prognosis in those patients were studied by multivariate Logistic regression analysis and Cox proportional hazards model.

Results: The in-hospital death happened in 7/232 (3.0%) patients, early post-operative complication with prolonged mechanical ventilation time was 28 (12.1%) and bleeding was 14 (6.0%). The follow-up study was conducted in 225/232 (97.0%) survived patients from 3 months to 10 years at the mean of (41.2 ± 29.0) months; 6 (2.7%) patients had cardiac death, the major late post-operative adverse events were cardiac dysfunction (III to IV) or recurrence of angina (8.9%). Multivariate Logistic regression analysis revealed that female (P=0.019, OR=2.576), pre-operative atrial fbrillation (AF) (P=0.012, OR=3.541) and CPB time (P=0.000, OR=3.781) were the independent risk factors affecting early post-operative outcome. Cox proportional hazards model presented that hyperlipidemia (P=0.025, HR=2.535), smoking (P=0.009, HR=3.414) and the history of PCI (P=0.013, HR=3.562) were the independent risk factors infuencing late prognosis of AVR-CABG.

Conclusion: The overall effect of AVR-CABG in elder patients was satisfactory. Female, pre-operative AF, CPB timemay affect the early post-operative outcome, while hyperlipidemia, smoking and PCI history could infuence the long-term prognosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1147.)

心臟瓣膜病和冠心病均是常見病，約50%老齡主動(dòng)脈瓣疾病患者合并有冠心病[1]，目前指南推薦同期手術(shù)治療[2，3]。然而影響這類人群預(yù)后的危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究回顧性分析我院65歲以上同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)（AVR-CABG）患者的臨床資料，分析影響這類人群預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床治療和決策提供參考。

1　資料和方法

資料與方法：選取我院2004-02至2014-09期間行AVR-CABG且年齡≥65歲的患者232例。男性177例（76.3%），平均年齡（70.1±4.0）歲，平均體重（68.4±9.2）kg。232例患者術(shù)前合并高血壓150例（64.7%）、高脂血癥108例（46.6%）和糖尿病51例（22.0%）。冠脈三支病變89例（38.4%）；共移植血管487支， 其中大隱靜脈338支（69.4%），左內(nèi)乳動(dòng)脈146支（30.0%）， 右乳內(nèi)動(dòng)脈1 支， 橈動(dòng)脈2支 ;共替換瓣膜232枚，生物瓣膜174枚（75.0%），機(jī)械瓣58枚（25.0%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）中度以上瓣膜病變：①主動(dòng)脈瓣狹窄：中度，平均跨瓣壓差25～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓣口面積1.0～1.5 cm2；重度，平均跨瓣壓差＞40 mmHg，瓣口面積＜1.0 cm2；②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全標(biāo)準(zhǔn)：中度，中心返流面積介于25%～65%左心室流出道面積，返流瓣口面積0.10～0.29 cm2；重度：中心返流面積＞65%左心室流出道面積，返流瓣口面積≥0.3 cm2。（2）主要冠脈管腔直徑狹窄≥50%，單純左主干狹窄≥50%歸為冠脈雙支病變。（3）同期行AVRCABG。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行其它瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)或心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融等手術(shù)。

定義：（1）高脂血癥：總膽固醇＞5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜0.78 mmol/L或甘油三酯＞1.69 mmol/L。（2）術(shù)后死亡：術(shù)后住院期間任何原因?qū)е碌乃劳?。?）術(shù)后早期并發(fā)癥：術(shù)后住院期間出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)并發(fā)癥：死亡、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞48 h、出血、低心排綜合征、惡性心律失常、腎臟功能不全、新發(fā)腦卒中和縱隔感染。（4）術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件：術(shù)后1個(gè)月起隨訪期間出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)事件：心原性死亡、再次血管血運(yùn)重建、腦卒中、起搏器植入、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或心絞痛復(fù)發(fā)。其它數(shù)據(jù)定義參照STS美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型[4]和EuroSCORE歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[5]。

隨訪方法：采用術(shù)后院內(nèi)復(fù)查和電話隨訪的方式，記錄患者的一般臨床資料、術(shù)中情況，以及術(shù)后早期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)有無并發(fā)癥的患者進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)定量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，分類資料用頻數(shù)和百分率表示。兩組比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)等。多因素Logistic回歸分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分別確定影響總?cè)巳涸缙诤瓦h(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （前進(jìn)法，α入=0.1，α出=0.05）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

232例患者術(shù)后早期隨訪情況：（1）總體情況：早期成功隨訪232例患者，中位術(shù)后住院天數(shù)8.5天，中位重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院天數(shù)3天。①住院死亡7例（3.0%），其中多功能臟器衰竭3例，重度感染、心功能衰竭、心臟驟停和誤吸窒息各1例；②術(shù)后并發(fā)癥以呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長(zhǎng)28例（12.1%）和出血14例（6.0%）；③低心排綜合征、惡性心律失常、腎功能不全各8例（3.4%）；④新發(fā)腦卒中3例（1.3%）和縱膈感染1例（0.4%）。（2）有或無早期不良預(yù)后患者的臨床資料比較（表1）：與無早期不良預(yù)后的患者比較，有早期不良預(yù)后患者中女性患者、高血壓和術(shù)前房顫患者的比例較高，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　232例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者有或無早期不良預(yù)后的基本特征比較 [例（%）]

225例患者遠(yuǎn)期隨訪情況：（1）總體結(jié)果：遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間3個(gè)月～10年，平均隨訪（41.2±29.0）個(gè)月，有20例失訪，隨訪率91.1%。隨訪期間：①死亡6例（2.7%，1例術(shù)后2年死于主動(dòng)脈夾層破裂， 1例術(shù)后3年死于心原性猝死，1例術(shù)后7年死于肺部重度感染，3例術(shù)后2年死于心力衰竭）；②5例出現(xiàn)橋血管再狹窄行PCI支架置入3例（分別發(fā)生于術(shù)后4年、術(shù)后7年和術(shù)后9年），余2例保守治療；③腦卒中2例（0.9%），起搏器植入4例（1.8%）；④20例（8.9%）術(shù)后心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或心絞痛復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后有瓣周漏，1例術(shù)后3年出現(xiàn)生物瓣輕中度狹窄，6例活動(dòng)明顯受限）。（2）有或無遠(yuǎn)期不良預(yù)后患者的臨床資料比較（表2）：與無遠(yuǎn)期不良預(yù)后的患者比較，有遠(yuǎn)期不良預(yù)后患者有吸煙者和有PCI病史的患者比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　225例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)隨訪患者有或無遠(yuǎn)期并發(fā)癥的基本特征比較[例（%）]

AVR-CABG患者早期預(yù)后的Logistic多因素分析結(jié)果（表3）：232例患者早期并發(fā)癥進(jìn)行Logistic分析，體外循環(huán)時(shí)間分類變量、啞變量處理后發(fā)現(xiàn)，OR近似等比例以等級(jí)變量放入logistics回歸方程，體外循環(huán)時(shí)間變量編碼定義：體外循環(huán)時(shí)間＜120 min=0，120 min≤體外循環(huán)時(shí)間＜180 min=1，體外循環(huán)時(shí)間≥180 min=2。結(jié)果顯示：女性[P=0.019，比值比（OR）=2.576，95%可信區(qū)間（CI）: 1.168～5.678]、術(shù)前房顫（P=0.012，OR=3.541，95% CI : 1.323～9.478）和體外循環(huán)時(shí)間（P=0.000， OR=3.781，95% CI : 2.192～6.521）是影響AVR-CABG術(shù)后早期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3　232例患者早期的Logistic多因素分析結(jié)果分析

AVR-CABG患者遠(yuǎn)期結(jié)果的多因素分析（表4）：對(duì)225例患者隨訪的遠(yuǎn)期不良事件進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，冠狀動(dòng)脈病變、主動(dòng)脈瓣病變、移植血管數(shù)目為多分類變量進(jìn)行啞變量化處理，體重指數(shù)（BMI＜18 kg/m2，18 kg/m2≤BMI＜24 kg/ m2，BMI≥24 kg/m2;體外循環(huán)時(shí)間＜120 min，120 min≤體外循環(huán)時(shí)間＜180 min，體外循環(huán)時(shí)間≥180 min；65歲≤年齡＜70歲，70歲≤年齡＜75歲，年齡≤75歲）。結(jié)果顯示：高脂血癥[P=0.025， 風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=2.535，95% CI : 1.126～5.707 ]、吸煙（P=0.009，HR =3.414，95% CI : 1.358～8.582 ）和PCI史（P=0.013，HR =3.562，95% CI : 1.310～9.686 ）是影響AVRCABG術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4　225例隨訪患者的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析

3　討論

本研究顯示單純主動(dòng)脈瓣疾病合并冠心病的老齡患者，術(shù)前常合并高血壓、高脂血癥和糖尿病，三支病變較多，瓣膜置換以生物瓣置換為主，術(shù)后早期并發(fā)癥以呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長(zhǎng)和出血常見，術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件以心功能不全為主。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后早期可見創(chuàng)面滲血較多，考慮主要與高齡患者血管鈣化嚴(yán)重，長(zhǎng)期瓣膜返流、升主動(dòng)脈壁薄脆性較大，止血困難，一定程度上也與其凝血功能減退有關(guān)。此外，老齡患者由于各臟器功能儲(chǔ)備能力下降，術(shù)后可能出現(xiàn)因肺不張、肺部感染、心律失常、胸液多和心功能不全等情況導(dǎo)致延遲拔管。全組患者進(jìn)行多因素分析提示，女性、術(shù)前房顫和體外循環(huán)時(shí)間是影響這類高危人群早期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高脂血癥、吸煙和PCI史是影響這類人群遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往報(bào)道[4，5]女性患者心臟術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.20～1.25倍，我們研究也發(fā)現(xiàn)這類高危人群中女性患者術(shù)后早期風(fēng)險(xiǎn)高。 房顫發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，老年人口發(fā)病率約占6%～10%[6-8]。本研究顯示房顫是影響這類人群早期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫由于失去房室同步收縮和心房主動(dòng)收縮，心排量較正常減少約20%，心室率過快時(shí)會(huì)導(dǎo)致低血壓加重心絞痛，長(zhǎng)間歇時(shí)會(huì)引起暈厥，心功能較差時(shí)容易誘發(fā)急性心力衰竭。此外，房顫合并血栓的發(fā)病率約為33%，血栓脫落易導(dǎo)致腦、肺、腎動(dòng)脈等栓塞，也影響患者預(yù)后。Li等[8]曾報(bào)道房顫患者較正常AVR-CABG患者術(shù)后并發(fā)癥率約增加1.35倍。因而對(duì)于這類人群應(yīng)該積極控制心室率，預(yù)防血栓形成。

AVR-CABG患者手術(shù)操作復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后早期病死率升高。本研究顯示，外循環(huán)時(shí)間超過2 h后，每延長(zhǎng)1h術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)約增加3.781倍，因而良好的心肌保護(hù)和縮短體外循環(huán)時(shí)間是這類人群手術(shù)成功的重要因素。體外循環(huán)對(duì)人體的免疫功能、心、腦、肺、腎、肝及血液系統(tǒng)都會(huì)造成一定的損害，尤其誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)會(huì)明顯導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[8，9]。因而對(duì)于這類高危人群，在保證手術(shù)質(zhì)量的情況下應(yīng)盡可能縮短體外循環(huán)時(shí)間。

高脂血癥、吸煙是公認(rèn)的心血管病高危因素[5,10-12]。本研究顯示，吸煙、高脂血癥患者遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，因而控制血脂、積極戒煙對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存非常有意義。此外，F(xiàn)ukui等[1]曾報(bào)道PCI史患者術(shù)后5年心原性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3.448倍，考慮可能與血管病變進(jìn)展有關(guān)，出現(xiàn)再狹窄。我們也發(fā)現(xiàn)PCI患者遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍，本組納入的20例PCI史患者中5例患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血管再狹窄出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，3例再次行PCI治療。因而對(duì)于這一部分高?；颊撸訌?qiáng)隨訪比較合適。

總而言之，本研究顯示老齡患者行AVR-CABG術(shù)總體效果令人滿意，術(shù)后死亡率3.0%，手術(shù)近、遠(yuǎn)期效果比較理想。盡管這類人群仍是心臟外科的高危手術(shù)，手術(shù)難度大，但術(shù)前充分評(píng)估病情，尤其是女性患者，積極控制房顫，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，選擇好靶血管改善心肌缺血，置換瓣膜減輕心臟負(fù)荷，盡可能縮短體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持好心功能、肺功能等，控制血脂、戒煙，絕大部分患者從手術(shù)中受益，術(shù)后心功能可明顯改善，無心絞痛的困擾，生活質(zhì)量提高。本研究仍存在一定局限，部分并發(fā)癥發(fā)生率較低，多因素篩選存在一定風(fēng)險(xiǎn)，雖然觀察到趨勢(shì)，但尚需大樣本研究驗(yàn)證。

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（編輯：曹洪紅）

Risk Factor Analysis for the Prognosis in Elder Patients With Combined Aortic Valve Replacement and Coronary Artery Bypass Grafting

ZHA Zheng-biao, YANG Tao, SUN Han-song, SONG Yun-hu, WANG Wei, XU Jian-ping.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: SUN Han-song, Email: drsunhs@sina.com

Heart valve prosthesis implantation ; cardiopulmonary bypass; Aged; Prognosis

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心外科

查正彪 住院醫(yī)師 博士 主要從事瓣膜病和冠心病外科治療 Email: zzb871024@foxmail.com 通訊作者：孫寒松 Email: drsunhs@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1147-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 12.004

（ 2015-04-08）