·醫(yī)院藥學·

中藥注射劑常見錯誤醫(yī)囑分析

魯國璋，張建中，戚月明，呂遷洲 (復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

[關鍵詞]中藥注射劑；靜脈用藥調(diào)配中心；處方點評；合理用藥

[中圖分類號]R969.3[文獻標志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150118

作者簡介魯國璋(男)，藥師.

[收稿日期]2014-01-02

E-mail: lu.guozhang@zs-hospital.sh.cn

近年來，中藥注射劑在臨床廣泛應用，伴隨而來的是一些藥物不良反應和不良事件的發(fā)生。2012年國家藥物不良反應監(jiān)測年度報告顯示，中藥注射劑嚴重不良反應報告數(shù)量與2011年相比增長58.2%，因此如何安全使用中藥注射劑是廣大醫(yī)務工作者面臨的嚴峻問題。作者在復旦大學附屬中山醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)從事審方工作。PIVAS的主要任務是對醫(yī)師開具的處方和醫(yī)囑進行用藥適宜性審核，確認其完整性、正確性與合理性，對審核發(fā)現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑及時進行藥學干預，并定期反饋于臨床，同時按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行加藥、混合、調(diào)配。作者對審方中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑不合理處方進行了分類整理，以供同行參考。

1資料和方法

收集2010年1月-2013年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院PIVAS審核過的中藥注射劑醫(yī)囑，以藥品說明書、《中華人民共和國藥典》及《臨床用藥須知》為標準，對錯誤醫(yī)囑進行分類并加以點評。

2結(jié)果

本次處方審核共發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑292例，包括溶媒選擇錯誤126例(43.15%)，藥物配伍錯誤147例(50.34%)，藥物劑量與濃度錯誤19例(6.51%)。

2.1溶媒選擇錯誤溶媒選擇錯誤是中藥注射劑不合理用藥的常見問題之一。中藥注射劑的活性藥用成分都是從中藥材中提取得到，成分比較復雜。由于受技術(shù)條件的限制，大多數(shù)中藥注射劑在加工、純化過程中不可避免地殘留了一定量的雜質(zhì)。在中藥注射劑的應用過程中，如果溶媒選擇不當，可能引起溶液的理化性質(zhì)變化，如顏色改變、產(chǎn)生沉淀、pH值改變等，從而影響藥物療效，甚至產(chǎn)生嚴重不良后果。因此，選擇正確的溶媒在中藥注射劑的應用過程中非常重要。常見的溶媒選擇錯誤的醫(yī)囑有以下幾種情況。(1)參麥注射液60 ml+葡萄糖氯化鈉注射液250 ml，qd。由于參麥注射液主要由紅參和麥冬制備，葡萄糖氯化鈉注射液中的電解質(zhì)可能會與藥物發(fā)生理化反應，應使用5%葡萄糖注射液作為溶媒。(2)燈盞細辛注射液40 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，qd。燈盞細辛注射液的主要活性成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯，在酸性條件下可能游離析出，因此選擇葡萄糖注射液作為溶媒不恰當，而應該選擇0.9%氯化鈉注射液。(3)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液20 ml+復方氯化鈉注射液500 ml，qd；丹參注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd。由于復方氯化鈉注射液中含有Na+、Cl-，以及少量K+、Ca2+，成分復雜，而丹參注射液的pH值偏酸性，與氯化鈉溶液配伍后可能會因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而影響藥物的穩(wěn)定性，應使用5%葡萄糖注射液作為溶媒。(4)注射用七葉皂苷鈉20 mg+果糖注射液250 ml，qd。由于七葉皂苷鈉與果糖注射液混合后，溶液pH值發(fā)生明顯改變[1]，透明度降低，濁度增加，因此應避免使用果糖注射液，選用葡萄糖或氯化鈉注射液做為溶媒。(5)銀杏達莫注射液20 ml+轉(zhuǎn)化糖注射液250 ml，qd。銀杏達莫與轉(zhuǎn)化糖注射液混合后，不溶性微粒顯著增加，導致溶液穩(wěn)定性變差，應使用0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液稀釋。

2.2藥物配伍錯誤《中成藥臨床應用指導原則》中明確指出，中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，聯(lián)合用藥應謹慎[2]。但作者在日常審方工作中，經(jīng)常碰到中藥注射劑與其他藥物配伍應用的醫(yī)囑。醫(yī)師可能考慮到聯(lián)合用藥會有協(xié)同作用，但如果配伍不當，非常容易引起藥物間理化反應，影響中藥注射劑的穩(wěn)定性和療效，甚至產(chǎn)生嚴重不良后果。常見的藥物配伍錯誤的醫(yī)囑有以下幾種情況。(1)參麥注射液40 ml+注射用復合輔酶0.4 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。參麥注射液是純中藥制劑，與其他藥物在同一容器內(nèi)混合滴注，易發(fā)生藥物不良反應。(2)丹參注射液20 ml+注射用維生素C 1 g+5%葡萄糖注射液500 ml，qd。維生素C是一種強還原劑，丹參屬于蒽醌類化合物，兩者配伍可發(fā)生氧化還原反應[3]，從而導致兩者療效減退。(3)痰熱清注射液20 ml+氨溴索注射液(商品名 沐舒坦)30 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。痰熱清注射液與氨溴索注射液混合后呈現(xiàn)黃色，同時發(fā)生化學反應，生成大量白色沉淀物。(4)醒腦靜注射液20 ml+胰島素6 U+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。胰島素是大分子蛋白質(zhì)，與醒腦靜作用后易產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，可能誘發(fā)過敏反應[4]。(5)丹紅注射液30 ml+注射用山莨菪堿10 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。山莨菪堿是抗膽堿藥，對丹紅注射液的藥理作用有拮抗，使藥效降低，二者不應配伍使用。(6)喜炎平注射液300 mg+注射用維生素B6100 mg+5%葡萄糖注射液，qd。喜炎平注射液與維生素B6混合后會產(chǎn)生沉淀，影響藥物穩(wěn)定性，應避免在同一溶液中配伍使用。

2.3藥物劑量與濃度錯誤中藥注射劑雖然已在臨床上長時間、大范圍應用，但是仍有一些醫(yī)師對其認識存在誤區(qū)，錯誤地認為中藥注射劑都是純天然藥物制成，毒副作用小，安全性高，臨床應用時隨意加大劑量和濃度，忽視了其不良反應的嚴重后果。只有按照藥品說明書規(guī)定的用法用量使用中藥注射劑，才能保證安全、有效。常見的藥物劑量與濃度錯誤的醫(yī)囑有以下幾種情況。(1)注射用七葉皂苷鈉40 mg+10%葡萄糖注射液500 ml，qd。七葉皂苷鈉最大日劑量為20 mg，使用更大劑量可能導致急性腎衰竭，禁止超劑量用藥。(2)注射用丹參多酚酸鹽200 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，bid。丹參多酚酸鹽一日使用2次，屬于超說明書用藥，使病人體內(nèi)藥量積蓄過多，易導致出血現(xiàn)象。(3)疏血通注射液16 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd。疏血通注射液最大日劑量為6 ml，超劑量使用易對肝、腎功能造成損害，同時也易增加出血風險。(4)艾迪注射液50 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。藥品說明書規(guī)定每支艾迪注射液的稀釋溶媒量應為400～450 ml，同時給藥速度控制在約50滴/min，濃度過高或給藥速度過快都易發(fā)生不良反應。(5)復方苦參注射液30 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd。復方苦參注射液說明書規(guī)定用量為12 ml/次，濃度過高易對病人心、腎功能造成損害。

3討論

中藥注射劑是具有中國特色的劑型之一，雖然其主要成分取自傳統(tǒng)中藥，但給藥途徑、藥物療效和安全性等方面與傳統(tǒng)中藥有很大差異。中藥注射劑不合理使用會產(chǎn)生諸多不良后果。作者認為，中藥注射劑從臨床前研發(fā)、臨床試驗到最終應用于臨床治療，總體上是安全、有效的。臨床使用中藥注射劑引起的不良后果，主要原因是在安全用藥和規(guī)范用藥方面存在缺陷。中藥注射劑的臨床應用應該嚴格遵循《中成藥臨床應用指導原則》，以避免不良反應的發(fā)生。(1)合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不采用注射給藥，能肌內(nèi)注射給藥不選用靜脈注射或滴注給藥；(2)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥；(3)中藥注射劑必須單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。在PIVAS從事審方和藥品調(diào)配的藥師必須加強對中藥注射劑的理論學習，熟知藥品說明書，從而為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)的咨詢服務；同時重視處方和醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時反饋給醫(yī)師，加強與臨床醫(yī)師在用藥方面的溝通[5]。藥師通過發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，配合醫(yī)師安全、規(guī)范用藥，從而使中藥注射劑在臨床上更好地發(fā)揮作用。

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[修回日期]2014-06-10

[本文編輯]蘭芬