王 妍

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東 濟(jì)南 250011)

慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺腫瘤、肺栓塞、感染性疾病等是呼吸科常見病多發(fā)病，國內(nèi)國際衛(wèi)生組織每年都會制定相應(yīng)的指南和共識，以便臨床醫(yī)生能更全面的認(rèn)識和治療這些疾病，做出最正確最及時的決策。而在中醫(yī)學(xué)范疇，這些疾病也對應(yīng)了相應(yīng)的中醫(yī)病癥，如肺脹、哮病、喘證、肺痿、肺積、咳嗽、脈痹等，中醫(yī)對這些疾病的認(rèn)識具有悠久的歷史，如何將西醫(yī)方案與中醫(yī)論治科學(xué)合理的結(jié)合起來，成為這些疾病治療的突破點(diǎn)?；钛霪煼ㄔ谖以号R床的廣泛應(yīng)用，已充分證實(shí)了中西醫(yī)聯(lián)合治療的可行性及有效性。

1 肺系疾病血瘀證的理論基礎(chǔ)

《素問·五藏生成》講:“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣包括主呼吸之氣和主一身之氣兩個方面，這是最早關(guān)于肺的臟象學(xué)說。在肺系疾病的證候分類中，也多強(qiáng)調(diào)氣機(jī)失調(diào)以及隨之帶來的痰濁內(nèi)生、痰熱內(nèi)蘊(yùn)等變化。然《素問·經(jīng)脈別論》有云:“肺朝百脈”，我們通常將其理解為肺助心運(yùn)行血液并將精氣輸布全身的功能;《靈樞·營衛(wèi)生會》亦云:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧”。由此可見，肺臟還是儲血之臟。肺臟為多氣多血之臟，既能主氣，又主行血，氣為血之帥，血為氣之母，這直接奠定了肺系疾病過程瘀血貫穿其中的理論基礎(chǔ)。

2 活血化瘀療法在呼吸系統(tǒng)疾病中的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

2.1 慢性阻塞性肺疾病—肺脹、喘證 《丹溪心法·咳嗽》曰:“肺脹而咳，此痰挾痰血礙氣而病”;《血證論》曰:“瘀血乘肺，咳逆喘促”;均提出瘀血是肺脹病的重要致病因素。對活血化瘀藥物在COPD(慢性阻塞性肺病)患者中的應(yīng)用，很多學(xué)者也做了研究，結(jié)果表明，活血化瘀藥物可以延緩或改善COPD患者的氣道重塑過程，降低氣道阻力［1］;促進(jìn)血管再生［2］，改善肺部缺血缺氧狀況;而對于因感染發(fā)生的慢阻肺急性加重的情況，活血化瘀藥物除可以直接抑制致病微生物外，還能改善血管通透性，減少炎性滲出［3］，配合抗感染治療效果明顯。此外，長期缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性高血紅蛋白血癥，加重了血液高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血流滯澀、血栓形成，活血化瘀藥物的應(yīng)用還可以起到抗凝的作用。

2.2 支氣管哮喘—哮病 支氣管哮喘的患者常常有明確的誘因，且有長期反復(fù)發(fā)作的病史，因此或外邪引動伏痰，或肺氣虛衰，或氣郁氣滯，導(dǎo)致痰阻氣道、血運(yùn)失常，瘀血內(nèi)結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也定義哮喘為“由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限”［4］，患者大都存在支氣管、毛細(xì)支氣管及肺泡壁上皮細(xì)胞腫脹脫落，粘膜分泌增加，炎性介質(zhì)增多的情況，而活血化瘀藥物的應(yīng)用恰恰可能通過以下途徑來實(shí)現(xiàn)對哮喘的治療價值［5］:①抑制血小板激活:當(dāng)歸、川芍、丹參、紅花、赤芍等;②抗過敏、抗炎:黃芩、苦參、牛蒡、蟬蛻、徐長卿等;③調(diào)節(jié)免疫功能，主要體現(xiàn)在增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能方面:丹參、桃仁等;④解除氣道痙攣:川芎、地龍等。

2.3 間質(zhì)性肺疾病—肺痿、喘證 間質(zhì)性肺疾病在臨床上成為越來越常見的疾病之一，對它的認(rèn)識和治療也日趨完善，但我們同時也發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺疾病中的某些類型，可能對任何西藥治療都不敏感，包括常用的激素、免疫抑制劑甚至吡非尼酮這類新藥，在患者有條件接受肺移植手術(shù)之前，通常因疾病進(jìn)展或出現(xiàn)其他變證而導(dǎo)致死亡，失去治療機(jī)會，這已經(jīng)成為臨床工作者急需攻克的難題?！胺问у︷B(yǎng)，萎弱不用”，已經(jīng)很準(zhǔn)確的概括了這類疾病的病變特點(diǎn)，和肺容積縮小、肺泡萎陷、閉塞的現(xiàn)代病理生理特點(diǎn)是非常吻合的。肺失濡養(yǎng)，包括氣與血的濡養(yǎng)，因此，活血化瘀藥物的治療在間質(zhì)性肺疾病中也非常重要。研究證實(shí)，活血化瘀類中藥對肺纖維化大鼠肺組織中白細(xì)胞介素－8(IL－8)、腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF－β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)以及腹主動脈血中 超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)［6］各項(xiàng)指標(biāo)都有影響，可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性介質(zhì)水平延緩纖維化進(jìn)程。此外，活血化瘀藥物還可以抑制膠原蛋白合成，降低肺組織脂質(zhì)過氧化物及輕脯氨酸含量［7］，從而治療間質(zhì)性肺疾病。

2.4 肺腫瘤—肺積 肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，是由正氣虛損，陰陽失調(diào)，六淫之邪乘虛入肺所致，肺氣不利，津液失布，凝聚為痰，痰瘀阻絡(luò)，日久形成肺部結(jié)塊。因此，肺積的病機(jī)可概括為全身屬虛、局部屬實(shí)。實(shí)主要指氣滯、血瘀、毒聚的病理變化，因此，活血化瘀治療也是肺腫瘤的治療方法之一。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤生物學(xué)行為最本質(zhì)的特征，活血化瘀藥物除對原位腫瘤有治療和殺傷作用外，還需要能抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移。研究也已經(jīng)證實(shí)，活血化瘀類藥物可以抑制基因轉(zhuǎn)錄，減慢細(xì)胞異?？寺?，直接或間接殺傷血液及組織中的或是正在遷徙的腫瘤細(xì)胞，從而起到抗腫瘤作用［8］。當(dāng)然，也有部分學(xué)者認(rèn)為，活血化瘀藥物在促進(jìn)血液循環(huán)的同時，極有可能加速血行轉(zhuǎn)移，對于這個問題的爭議，筆者認(rèn)為，保持正常的血液循環(huán)，不使其停滯凝聚，才有可能降低種植風(fēng)險，使抗癌藥物充分發(fā)揮效果。

2.5 肺栓塞—脈痹 肺栓塞是一種非常直接的瘀血致病的病種。在西方醫(yī)學(xué)傳入之前，中醫(yī)根據(jù)肺栓塞的表現(xiàn)將其歸類為喘證、咳嗽或胸痹范疇，而隨著認(rèn)識的全面深入，我們意識到這類疾病更適合于脈痹或血痹的病名。脈痹最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要描述的是下肢血管閉塞性的疾病，后來衍生為血管脈絡(luò)痹阻性疾病。而肺血栓栓塞癥與下肢深靜脈血栓形成同根同源的關(guān)系再一次證明了中醫(yī)學(xué)的博大精深，該類疾病應(yīng)用活血化瘀藥物可以進(jìn)行有效的針對性治療。田志等［9］醫(yī)師在臨床觀察后發(fā)現(xiàn)疏血通注射液能更好的改善肺栓塞患者的換氣功能，安全有效。

2.6 其他感染性疾病 活血化瘀藥物本身具有抗感染、抗炎的作用，實(shí)驗(yàn)及臨床研究［10］也表明:活血化瘀藥具有改善微循環(huán)、增加血流量及解除支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)呼吸道菌群［11］、抗感染、抗缺血缺氧、促進(jìn)組織修復(fù)與再生、促進(jìn)增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收、改善機(jī)體免疫功能等多種作用。對于此類疾病的治療，同樣有很多學(xué)者質(zhì)疑，活血化瘀藥物在促進(jìn)血液循環(huán)的同時，會不會刺激炎癥的擴(kuò)散。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“流水不腐，戶樞不蠹”，局部感染及伴發(fā)的炎癥反應(yīng)是致病的關(guān)鍵，而只有將聚集的分散開來，逐一擊破，不給病原菌、毒素、炎性介質(zhì)累積的機(jī)會，才可以盡快的控制感染，避免疾病惡化。同樣的，對于敗血癥的患者，我們也常常應(yīng)用活血藥物防止炎性因子及致病微生物的聚集。

3 活血化瘀藥物和西藥的聯(lián)合應(yīng)用

李建生等［12］應(yīng)用活血化瘀療法治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀藥物可明顯改善患者臨床癥狀、提高氧合指數(shù)、減輕二氧化碳潴留。吳俏青等［13，14］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀類中藥湯劑內(nèi)服進(jìn)行療效觀察，結(jié)果表明常規(guī)治療聯(lián)合活血化瘀藥物治療慢性肺源性心臟病療效滿意。王炳文等［15］藥選麻黃、赤芍、丹參、地龍等隨癥加減治療哮喘52例，總有效率94%。錢靜華［16］對52例慢性咳嗽患者在西醫(yī)方案基礎(chǔ)上辨證加用活血中藥治療觀察，對照組總有效率為76.47%，治療組總有效率94.23%。吳之煌等［17］用補(bǔ)肺活血湯(補(bǔ)肺益氣藥物加紅花、丹參、川芎等活血藥物)聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性肺纖維化58例，在臨床總療效、癥狀積分、肺功能指標(biāo)、動脈血?dú)獾雀鞣矫婢鶅?yōu)于單用潑尼松治療。我院也在臨床工作中做了大量的資料收集，結(jié)果表明，應(yīng)用活血化瘀類藥物聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療各類疾病，呼吸道癥狀體征可以得到更快的緩解，住院時間也能相應(yīng)縮短，這些充分證實(shí)了中西醫(yī)聯(lián)合治療的優(yōu)勢。活血化瘀藥在各類疾病的治療中都有非常重要的治療作用，對于某些具體的西藥更是有良好的協(xié)同和互補(bǔ)作用。

3.1 抗凝藥物 低分子肝素是呼吸科常用藥，被廣泛的應(yīng)用于各類疾病，已連續(xù)多年被寫入特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)和慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)指南，我院呼吸疾病研究所下屬肺血管病研究室制定了肺栓塞防治流程，強(qiáng)調(diào)對于肺栓塞高危人群“只要沒有禁忌，就可以酌情應(yīng)用抗凝藥物”。臨床工作中我們常常應(yīng)用活血化瘀藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病，例如口服血塞通片、補(bǔ)肺活血膠囊，或靜滴丹參注射液、川芎嗪注射液、紅花黃色素注射液、血栓通注射液等。通過對住院患者的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，這類藥物有比較可靠的安全性和有效性，可以協(xié)助抗凝藥物改善血液高凝狀態(tài)、有效防止血栓形成，出血風(fēng)險小，耐受性高。

3.2 抗生素 感染性疾病的根本治療方案仍然是抗生素，然而在抗生素治療過程當(dāng)中配合應(yīng)用活血化瘀藥物，例如前文所提到的川芎嗪注射液，不僅可以有直接的殺菌作用［10］，還可以加速抗生素的血液循環(huán)、組織蓄積，提高有效濃度，有協(xié)同治療作用。另外，對于時間較長的感染，如已形成機(jī)化性肺炎，活血化瘀治療將會促進(jìn)炎癥的吸收，增強(qiáng)療效，縮短療程。

3.3 營養(yǎng)支持治療 血瘀的形成原因包括氣虛、氣滯、痰濁等，慢性肺系疾病的患者多數(shù)存在不同程度的虛證，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，加強(qiáng)營養(yǎng)支持的同時給予活血類藥物，將會有更好的收效。我院曾收治一名慢阻肺急性加重致心功能不全、胃腸功能障礙的患者，辯證為氣虛血瘀，抗感染治療基礎(chǔ)上予復(fù)方氨基酸、脂肪乳營養(yǎng)支持，同時給予丹參注射液益氣活血，用藥后患者癥狀明顯緩解。

4 活血化瘀類藥物的不良反應(yīng)

4.1 活血化瘀治療最怕祛瘀傷正導(dǎo)致虛弱，破血太過導(dǎo)致出血，因此，治療過程中要注意精確辨證，在活血治療基礎(chǔ)上適時應(yīng)用益氣養(yǎng)陰扶正類藥物，并注意顧護(hù)脾胃，使行血而不傷血，破血而不傷正。

4.2 活血藥的靜脈制劑種類繁多，呼吸科常用的包括川芎嗪注射液、丹參注射液、血栓通注射液等，姚建華［18］對86例活血藥物不良反應(yīng)做出了詳細(xì)的概括，指出受累系統(tǒng)主要包括皮膚及皮下組織、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以皮膚受累最為嚴(yán)重，提醒我們嚴(yán)格按照指征用藥，加強(qiáng)中藥制劑的研究監(jiān)制，保證臨床活血化瘀中藥用藥的效果及安全性。

5 小結(jié)

肺為血臟，瘀血證貫穿了呼吸系統(tǒng)各類疾病的始終，結(jié)合現(xiàn)代病理生理及藥理研究，我們發(fā)現(xiàn)，活血化瘀療法不僅能夠從中醫(yī)角度論治，還可以聯(lián)合西藥治療，起到協(xié)同作用，但是我們也必須清醒的認(rèn)識到，住院患者一般病情較重，單用活血化瘀類中藥的效果有限，因此，常規(guī)西醫(yī)方案基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療更科學(xué)更有效。同時，我們也要注意活血化瘀類中成藥尤其是靜脈制劑存在不良反應(yīng)的問題，嚴(yán)格按照適應(yīng)證用藥，選擇提純度高、安全性高的藥物治療。對于這方面的研究我們將會繼續(xù)深入，拓寬用藥范圍，同時保證治療的有效性和安全性。

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