孫英華 徐維華 孫 薔

胃石癥的超聲診斷方法及臨床應(yīng)用價(jià)值

孫英華 徐維華 孫 薔

目的探討胃結(jié)石的超聲診斷方法及其在胃鏡介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析經(jīng)超聲檢查診斷的17例胃結(jié)石患者的聲像圖表現(xiàn)。其中男性11例，女性6例；年齡9～56歲；單發(fā)胃結(jié)石12例，多發(fā)胃結(jié)石5例。所有病例經(jīng)內(nèi)鏡檢查或手術(shù)確診，其中14例（14/17，82.4%）行內(nèi)鏡下介入碎石，術(shù)后結(jié)合藥物融解治療，3例經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)取石。結(jié)果胃結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)為左上腹胃腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，多呈弧形或條形強(qiáng)回聲，后方伴聲影。飲水后可見(jiàn)結(jié)石漂浮于液體中，位置隨體位改變，超聲對(duì)胃結(jié)石診斷符合率100%，但判定結(jié)石成分較困難，需結(jié)合病史。本組14例內(nèi)鏡介入碎石，一次成功10例（10/14，71.4%），兩次治療成功4例（4/14，28.6%）。超聲碎石后復(fù)查，結(jié)石松散變大，內(nèi)部回聲不均勻，后方聲影消失或減弱。結(jié)論超聲檢查在胃石癥的診斷和胃鏡介入治療術(shù)后的隨訪觀察方面有較重要的應(yīng)用價(jià)值。

胃；消化道異物；胃石；超聲診斷；內(nèi)窺鏡介入治療

胃石是指進(jìn)食某些食物、藥物或異物后在胃內(nèi)聚集形成特殊的凝固物或硬塊，形成既不能被消化，也不能順利通過(guò)幽門(mén)部的異物[1]。胃石癥是胃石引起的上腹部不適、腹痛、腹脹等臨床癥狀，可進(jìn)一步導(dǎo)致潰瘍、出血、梗阻或穿孔等并發(fā)癥[1-6]。經(jīng)過(guò)多年研究，該病的傳統(tǒng)X線影像診斷已有較成熟的認(rèn)識(shí)。隨著診療技術(shù)的改進(jìn)，該病的發(fā)病率和診斷率逐年增高。近年國(guó)內(nèi)有大量文獻(xiàn)回顧介紹了內(nèi)窺鏡在胃石癥診療方面的經(jīng)驗(yàn)[1-4]，而超聲診斷方面的文獻(xiàn)很少[5-7]，本文回顧分析經(jīng)超聲診斷的17例胃結(jié)石患者的聲像圖表現(xiàn)，探討胃石癥的超聲診斷方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、一般臨床資料

回顧本院2011年1月至2014年9月間臨床證實(shí)的胃石癥17例，男性11例，女性6例。年齡9～56歲，平均46.2歲。追問(wèn)病史，其中12例有空腹食用柿子或山楂史，且3例食用后又飲酒；3例有長(zhǎng)期服用普通鈣劑或胃黏膜保護(hù)用鉍劑等藥物，且期間有食用粘糕等食物史；2例有食毛發(fā)等異食癖史。臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，脹滿、食欲不振，胃灼熱、反酸等癥狀10例；吞咽困難，伴惡心、嘔吐等幽門(mén)梗阻癥狀7例；其中5例患者上腹部可觸及包塊，推移有活動(dòng)。病程在6個(gè)月以?xún)?nèi)13例，4例病史較長(zhǎng)無(wú)確定發(fā)病時(shí)間。

二、超聲檢查

采用GElogiq7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz或5.0MHz，上午空腹行腹部掃查，患者平臥或半臥位，在胃區(qū)進(jìn)行連續(xù)掃查，觀察病變的大小、形態(tài)、活動(dòng)度等，然后囑患者飲胃腸超聲造影劑或飲水200～600m L，再次進(jìn)行全面掃查，觀察胃壁結(jié)構(gòu)、胃腔形態(tài)，胃內(nèi)容物及胃內(nèi)異物的大小、形態(tài)、數(shù)目等。

三、臨床治療方法

本組17例患者，14例采用胃鏡下介入碎石，術(shù)后常規(guī)服用復(fù)方碳酸氫鈉片2片/次（每片含碳酸氫鈉0.2 g），一日3～4次，其中10例術(shù)后同時(shí)服用甲氧氯普胺片5～10mg/次，一日3～4次。8例術(shù)后即可行超聲檢查，14例于術(shù)后1周左右超聲復(fù)查治療效果。3例結(jié)石較大，患者年齡較小無(wú)法配合胃鏡介入碎石，行開(kāi)腹手術(shù)取石。

結(jié)果

本組17例患者均經(jīng)胃鏡和手術(shù)證實(shí)并確定結(jié)石的種類(lèi)，12例（12/17，70.6%）患者為植物性胃結(jié)石，3例（3/ 17，17.6%）為藥物性胃結(jié)石，2例（2/17，11.8%）為動(dòng)物性胃結(jié)石，所有胃石主要成分與病史食用物吻合。

超聲影像顯示本組17例患者，單發(fā)胃結(jié)石12例，結(jié)石直徑4～6 cm者9例，直徑>6 cm者3例；多發(fā)胃結(jié)石5例，胃內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等3 cm左右的強(qiáng)回聲團(tuán)塊。所有結(jié)石團(tuán)塊經(jīng)彩色多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)。

15例植物性和藥物性胃結(jié)石超聲異物定位診斷符合率100%，表現(xiàn)為胃內(nèi)單發(fā)或多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，多為條樣或弧形強(qiáng)回聲，后方伴有強(qiáng)弱不一的聲影。多角度探查可觀察結(jié)石大小和形態(tài)，最為特征的表現(xiàn)是探頭反復(fù)加壓腹壁結(jié)合改變體位后，團(tuán)塊均有不同程度的活動(dòng)，但形狀無(wú)明顯改變（圖1）。多量飲水和超聲對(duì)比劑后，胃腔充盈，11例患者見(jiàn)胃內(nèi)結(jié)石漂浮活動(dòng)、移位（圖2）。超聲影像判定異物成分困難，需結(jié)合病史分析確定。

2例動(dòng)物性結(jié)石由多量毛發(fā)形成，聲像圖顯示強(qiáng)回聲團(tuán)塊邊緣毛糙，飲水后可見(jiàn)多條纖細(xì)光帶或光條回聲漂浮于液體內(nèi)，符合毛發(fā)成分胃石的聲像特點(diǎn)[7]。胸膝臥位弧形光帶與胃前壁相貼，后方聲影明顯，彩色多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)。

14例患者經(jīng)胃鏡介入碎石后，8例術(shù)后即可超聲顯示結(jié)石松散變大，內(nèi)部回聲不均勻，后方聲影消失或減弱（圖3），后逐漸排空。10例一次性治療成功（10/14，71.4%），4例（4/ 14，28.6%）術(shù)后仍有不適癥狀，一周后超聲復(fù)查仍可見(jiàn)未排空?qǐng)F(tuán)塊回聲，再次碎石成功排空。6例胃鏡下見(jiàn)合并胃黏膜淺表潰瘍，潰瘍面較大，約3～5 cm。

圖1 胃竇部弧形強(qiáng)回聲結(jié)石（↓），后方伴聲影

圖2 胃竇部結(jié)石超聲所見(jiàn)[A胃竇部胃石漂?。^所示），B隨探頭推移位置變化到胃上方]

圖3 胃鏡介入碎石后復(fù)查超聲見(jiàn)胃石松散變大（箭頭所示），內(nèi)部回聲減低

討論

胃結(jié)石根據(jù)其主要組成成分可分為：植物性胃石、藥物性胃石、動(dòng)物性胃石、毛發(fā)結(jié)石、乳類(lèi)結(jié)石、混合性胃石等類(lèi)型[1,7]。臨床最多見(jiàn)的是植物性胃石，以食用柿子、山楂致病最常見(jiàn)[1-7]。本組病例12例患者因食用柿子、山楂所致，2例患者有異食癖，系食用毛發(fā)等物所致，3例長(zhǎng)期服用含鈣、鉍等化學(xué)藥物。

胃石癥的臨床診斷可以采用內(nèi)窺鏡、超聲、CT、MR和X線檢查等，各種檢查方法均可發(fā)現(xiàn)病變[1-7]。①胃鏡檢查：最直觀，同時(shí)可以進(jìn)行介入治療，它是胃石癥的主要診治手段[1-4]。內(nèi)鏡下通常于胃底、胃體部可見(jiàn)褐色、黑褐色或綠色的無(wú)定形的團(tuán)塊狀物，表面較光滑或有黏液包裹，也有的呈疏松粗糙團(tuán)塊[3]。胃鏡是大多數(shù)胃石癥確診的首要檢查手段，既能確定結(jié)石的主要成分，也可見(jiàn)到并發(fā)潰瘍等并發(fā)癥，但對(duì)消化道癥狀較重、年老體弱、小兒等特殊患者很難常規(guī)應(yīng)用，具有一定的局限性[1,3,6-7]。②超聲檢查：胃內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，飲胃腸造影劑或飲水后觀察，胃壁結(jié)構(gòu)及黏膜組織清晰可見(jiàn)，并于胃腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)量不等、大小不一、形態(tài)不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方均伴有明顯聲影，探頭反復(fù)加壓震動(dòng)胃壁后團(tuán)塊有不同程度移動(dòng)，但形狀無(wú)明顯改變。在胃石癥的診斷中，超聲檢查越來(lái)越受到重視，它具有無(wú)創(chuàng)性，易于被大多數(shù)人接受，具有很大優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為超聲主要用于實(shí)性臟器病變的診斷，胃等空腔臟器病變較少應(yīng)用。隨著超聲胃腸檢查應(yīng)用增多，對(duì)胃結(jié)石的應(yīng)用受到肯定，本組17例患者的診療過(guò)程證實(shí)超聲診斷的可靠?jī)r(jià)值，其局限性在于發(fā)現(xiàn)黏膜潰瘍較困難，對(duì)結(jié)石成分的判定也需要結(jié)合病史，除了毛發(fā)成分結(jié)石外，其他不同種類(lèi)結(jié)石成分不具備特征聲像學(xué)表現(xiàn)。③CT檢查：口服水等低密度對(duì)比劑后CT掃描，觀察胃內(nèi)結(jié)石也較為可靠，胃腔內(nèi)混雜密度物定位清楚。有文獻(xiàn)提出加掃俯臥位時(shí)見(jiàn)到胃石位置活動(dòng)是診斷胃石的可靠特征[5]，但隨著多排CT掃描和三維重建技術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)考慮輻射劑量問(wèn)題，臨床較少采用多體位掃描技術(shù)診斷胃石癥。④X線鋇餐檢查：有觀點(diǎn)認(rèn)為該檢查是診斷胃結(jié)石癥最為直接、可靠和有效的檢查方法[5]。主要表現(xiàn)為胃內(nèi)圓形、類(lèi)圓形充盈缺損，部分形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，表面呈不規(guī)則的斑片、斑點(diǎn)及網(wǎng)格狀鋇劑涂布，變換體位時(shí)充盈缺損影多有大幅度滾動(dòng)或移動(dòng)，立位時(shí)位于胃竇部，平臥時(shí)可移動(dòng)至胃底[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，鋇餐檢查應(yīng)用減少，并且X線對(duì)較稀疏網(wǎng)狀結(jié)石難以顯示，對(duì)胃石癥有較高的漏誤診率[3]。

胃石的超聲診斷應(yīng)與呈強(qiáng)回聲的胃壁占位相鑒別：①病因、病史不同，特殊食物飲用史對(duì)胃結(jié)石分類(lèi)定性和治療很重要。胃結(jié)石多有明確山楂、柿子進(jìn)食史，臨床發(fā)病與該進(jìn)食史明顯相關(guān)。②胃石的活動(dòng)范圍大，隨體位改變而移動(dòng)，后方有聲影或聲衰減，而后者位置相對(duì)固定，無(wú)移動(dòng)性，后方無(wú)聲影。③胃石周?chē)奈葛つみB續(xù)性好，胃壁回聲層次清晰，而腫瘤患者胃黏膜可分離、迂曲、展平或連續(xù)性中斷。④彩色多普勒檢查胃腫瘤內(nèi)部有血流信號(hào)。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[6]運(yùn)用不同方法對(duì)31例胃石癥患者進(jìn)行診斷對(duì)比，結(jié)果顯示胃石癥診斷陽(yáng)性率:超聲100%（31/31），X線77.4%（24/31），胃鏡100%。認(rèn)為超聲診斷方法簡(jiǎn)便快捷、無(wú)損傷、陽(yáng)性率高，飲用超聲對(duì)比劑胃充盈顯像是診斷胃石癥的首選方法。本組病例證實(shí)：超聲檢查胃結(jié)石準(zhǔn)確性高，無(wú)創(chuàng)可反復(fù)應(yīng)用，具有很大的優(yōu)勢(shì)，飲水后可在胃腔內(nèi)形成聲學(xué)界面，能消除胃石周?chē)臍怏w干擾，并且可以作為胃鏡介入治療后的療效隨訪，隨時(shí)觀察結(jié)石治療后的排空情況及治療效果。因此，超聲檢查在胃石癥的診斷和胃鏡介入治療術(shù)后的隨訪觀察方面有較重要的應(yīng)用價(jià)值。

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2014-09-18）

（本文編輯：郭文）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.020

264000煙臺(tái)海港醫(yī)院超聲科