邵紅征 王桂玲 胡志勇

超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道隆起病變?cè)\斷價(jià)值的臨床研究

邵紅征 王桂玲 胡志勇

目的探討內(nèi)鏡超聲不同頻率探頭對(duì)上消化道隆起病變的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用不同頻率超聲探頭對(duì)180例食管、胃、十二指腸黏膜及黏膜下隆起性病變進(jìn)行超聲檢查，總結(jié)內(nèi)鏡超聲特點(diǎn)，并與最終EMR、ESD或外科手術(shù)得出的病理診斷相比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性炎癥71例，上消化道早癌10例，表現(xiàn)為黏膜層等回聲或稍低回聲改變，病變均未突破黏膜下層。間質(zhì)瘤或平滑肌瘤46例，多位于食管或胃，表現(xiàn)為黏膜肌層及以下各層次的均勻或不均勻低回聲為主，外覆強(qiáng)回聲包膜，兩者在超聲下很難區(qū)別。脂肪瘤10例，多位于胃體及胃竇，表現(xiàn)為黏膜下層邊界清楚的強(qiáng)回聲。囊腫14例，多位于十二指腸，表現(xiàn)為位于黏膜下層的單房或多房性的無回聲區(qū)，包膜完整。惡性淋巴瘤1例，位于胃體，表現(xiàn)為局部黏膜肌層及黏膜下層增厚，呈中低回聲，不均勻，較少侵及固有肌層。血管性病變（血管瘤、靜脈曲張）12例，多位于食管及胃底，表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層的無回聲，部分中高回聲，圓形或不規(guī)則形，散在或成簇狀分布，部分互相溝通。另外還有食管結(jié)核2例，異位胰腺6例，壁外壓迫10例。超聲與最終診斷結(jié)果均相符。結(jié)論內(nèi)鏡不同頻率探頭超聲檢查可以明確上消化道黏膜及黏膜下隆起病變的大小，消化管壁起源和邊界，根據(jù)超聲特征對(duì)黏膜及黏膜下病變的良惡性判斷有一定的價(jià)值，同時(shí)能與腔外壓迫性病變相鑒別。

超聲內(nèi)鏡不同頻率探頭上消化道隆起病變

上消化道道隆起病變?cè)谄胀▋?nèi)鏡檢查中不難發(fā)現(xiàn)，但對(duì)于其性質(zhì)及發(fā)生來源都無法確定。超聲內(nèi)鏡對(duì)明確消化道隆起病變位于管壁內(nèi)外、管壁內(nèi)的起源層次，病變的良惡性鑒別，明確惡性病變的TMN分期，指導(dǎo)手術(shù)的方式都有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)[1-2]。內(nèi)鏡超聲探頭分為微探頭及超聲探頭，頻率為5、7.5、12、20、30MHz不等。前者又可分為微探頭及超微探頭，后者可用于膽胰管腔內(nèi)超聲，其探頭頻率更高，多為30 MHz[3]。聯(lián)合不同頻率探頭之間的切換及超聲多普勒更有利于不同大小消化道隆起病變的掃查。現(xiàn)就近兩年來我院消化內(nèi)鏡中心開展的超聲內(nèi)鏡檢查作一回顧性研究，總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

總結(jié)我院2009年至2010年經(jīng)普通胃鏡檢查的上消化道隆起病變共180例，為進(jìn)一步明確診斷而行超聲內(nèi)鏡檢查。其中男性105例，女性75例，年齡在22～68歲之間，平均年齡45歲。部位：食管41例，胃101例，十二指腸38例。

二、儀器和設(shè)備

采用OLYMPUS公司生產(chǎn)超聲內(nèi)鏡UM-2000型，頻率為5、7.5、12、20、30MHz，根據(jù)不同部位及不同病灶大小進(jìn)行切換。

三、方法

術(shù)前準(zhǔn)備同普通胃鏡檢查，禁忌癥大致同普通胃鏡。簽署知情同意書，向患者及家屬交代檢查的目的和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)口服去泡劑及咽部局麻劑，根據(jù)檢查的不同部位可適當(dāng)變換體位，術(shù)前常規(guī)肌注安定5～10 mg，解痙靈20mg，必要時(shí)在靜脈麻醉下進(jìn)行。常規(guī)胃鏡檢查明確病變所在部位注入脫氣水300～500m L，將病灶淹沒，根據(jù)病灶大小及部位選擇不同頻率超聲探頭，也可前端帶上水囊超聲內(nèi)鏡檢查。部分病例經(jīng)EMR、ESD或手術(shù)病理證實(shí)，與病理診斷符合率達(dá)85%。

結(jié)果

180例上消化道隆起病變經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性炎癥71例，上消化道早癌10例，表現(xiàn)為黏膜層等回聲或稍低回聲改變，病變均未突破黏膜下層。間質(zhì)瘤或平滑肌瘤46例，多位于食管或胃，表現(xiàn)為黏膜肌層及以下各層次的均勻或不均勻低回聲為主，外覆強(qiáng)回聲包膜，兩者在超聲下很難區(qū)別。脂肪瘤10例，多位于胃體及胃竇，表現(xiàn)為黏膜下層邊界清楚的強(qiáng)回聲。囊腫14例，多位于十二指腸，表現(xiàn)為位于黏膜下層的單房或多房性的無回聲區(qū)，包膜完整。惡性淋巴瘤1例，位于胃體，表現(xiàn)為局部黏膜肌層及黏膜下層增厚，呈中低回聲，不均勻，較少侵及固有肌層。血管性病變（血管瘤、靜脈曲張）12例，多位于食管及胃底，表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層的無回聲，部分中高回聲，圓形或不規(guī)則形，散在或成簇狀分布，部分互相溝通。另外還有食管結(jié)核2例，異位胰腺6例，壁外壓迫10例。壁外多為血管，肝、脾臟或腫大的膽囊、胰腺等。部分病例經(jīng)EMR、ESD或手術(shù)病理證實(shí)，與病理診斷符合率達(dá)85%。見表1 及圖1-4。

表1 182例上消化道隆起病變經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查情況

圖1 胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡及超聲所見[A胃腔呈鋪路石樣改變，見多處結(jié)節(jié)樣增生隆起，胃壁僵硬（MALT淋巴瘤？）；B超聲所見：胃壁5層結(jié)構(gòu)紊亂，1-3層融合、模糊不清，回聲雜亂，固有肌層增厚]

圖2 胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡及超聲所見[A賁門下隆起病變（間質(zhì)瘤？）B超聲所見：賁門下起源于固有肌層病變]

圖3 胃異位胰腺內(nèi)鏡及超聲所見[A胃竇隆起病變（異位胰腺？）B超聲所見：起源于黏膜下層，不均勻回聲，部分呈高回聲]

圖4 十二指腸乳頭癌內(nèi)鏡及超聲所見[A十二指腸乳頭部菜花樣新生物；B超聲所見：胰腺周圍可見多處圓形低回聲改變，壺腹部新生物并腹腔淋巴結(jié)腫大]

討論

上消化隆起病變?cè)谄胀ㄎ哥R檢查中經(jīng)常可以檢出，但由于其表面黏膜常常光滑，普通活檢也難以明確其性質(zhì)，對(duì)其來源及層次無法判斷。超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡與超聲結(jié)合起來，根據(jù)不同的病灶及部位選用不同頻率的超聲探頭能更好地顯示病灶的來源，壁內(nèi)或壁外壓迫，病灶發(fā)生的層次，病灶較小位于壁內(nèi)，可應(yīng)用高頻小探頭（12、20、30MHz）之間切換，病灶較大或位于壁外，選用低頻探頭（5、7.5MHz）以求得到更為清晰的超聲圖像。新的多層探頭技術(shù)擴(kuò)展了探頭的頻率范圍，同一設(shè)備可以有不同的超聲頻率，這一技術(shù)將使我們能根據(jù)不同的觀察深度選擇不同的頻率，觀察深層組織選擇較低的超聲頻率，觀察淺層組織選擇較高的超聲頻率以提高聲像圖的質(zhì)量。正常消化系的EUS圖像特點(diǎn)：EUS掃描時(shí)，正常消化管壁從里至外為"高-低-高-低-高"五層回聲結(jié)構(gòu)，分別對(duì)應(yīng)于黏膜層表面與腔內(nèi)液體界面的反射（高回聲帶），黏膜肌層（低回聲帶），黏膜下層（高回聲帶），固有肌層（低回聲帶），漿膜（或外膜）（高回聲帶）［4-5］。為進(jìn)一步提高超聲探頭的診斷率，需在行超聲探頭檢查中，仔細(xì)辨識(shí)病灶的起源和內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)，在不同探頭頻率之間進(jìn)行切換，多角度、多層面掃查，盡量減少漏診、誤診。

本研究中上消化道道隆起病變以胃良性病變?yōu)槎嘁?，多為慢性炎癥及平滑肌瘤，其次為壁外壓迫，血管性病變，另外少見食管結(jié)核2例。慢性炎癥與早癌在超聲圖像均表現(xiàn)為黏膜層增厚，回聲稍低或增高，而黏膜下層均完好，鑒別有賴于NBI或化學(xué)染色后靶向活檢。對(duì)鑒別診斷及術(shù)前TMN分期，指導(dǎo)手術(shù)具有重要的價(jià)值。超聲內(nèi)鏡能對(duì)黏膜下腫瘤進(jìn)行定位及初步定性診斷，因此，可用于指導(dǎo)黏膜下腫瘤的治療。侵犯1-3層的病變進(jìn)行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡切除黏膜肌層平滑肌瘤，脂肪瘤及異位胰腺34例，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。侵犯4-5層的病變由于內(nèi)鏡不易完全切除，并且容易發(fā)生穿孔多采用手術(shù)治療。惡性病變進(jìn)行手術(shù)治療。超聲內(nèi)鏡在黏膜下腫瘤的治療方案的選擇中具有重要的價(jià)值。

影響食管癌及胃癌預(yù)后的因素主要包括腫瘤的侵犯深度、局部淋巴結(jié)及周圍臟器的轉(zhuǎn)移情況，腫瘤的病理類型以及臨床方案的選擇。EUS對(duì)TNM分期診斷總的敏感性和特異性分別為T：84.9%、74.2%；N：92.1%、77.1%；M：63.4%、87.5%，其中T、N分期的敏感性又較CT明顯高[5-6]。食管黏膜下腫瘤以平滑肌瘤為多見，EUS下表現(xiàn)為均質(zhì)、低回聲改變，邊緣光滑清晰的病變。起源于第2層或第4層，一般單純通過EUS下表現(xiàn)難以與間質(zhì)瘤（GISTs）相鑒別，免疫組化標(biāo)記提示平滑肌瘤表達(dá)肌動(dòng)蛋白或肌間線蛋白，不表達(dá)CD 117或CD34以及S-100蛋白。

靜脈曲張通常發(fā)生在胃底，EUS表現(xiàn)為正常黏膜覆蓋下的淺藍(lán)色波狀或管狀結(jié)構(gòu)，外壓時(shí)會(huì)發(fā)生移動(dòng)。當(dāng)懷疑曲張靜脈時(shí)禁忌活檢。EUS下表現(xiàn)為圓形或卵圓形或管狀的無回聲結(jié)構(gòu)，起源于第3層，多普勒超聲下檢測(cè)血流信號(hào)具有診斷意義。

淋巴瘤累及消化系，EUS下表現(xiàn)為低回聲、均質(zhì)病變，起源于第2、3層，有時(shí)也累及各個(gè)層次。當(dāng)?shù)投葠盒缘腗ALT淋巴瘤局限于黏膜內(nèi)時(shí)，超聲內(nèi)鏡常無法準(zhǔn)確診斷。當(dāng)病灶累及黏膜下層時(shí)，超聲內(nèi)鏡下可見胃壁5層結(jié)構(gòu)的第2、3層異常增厚，回聲均勻減弱，，但各層次結(jié)構(gòu)仍存在，有時(shí)可在黏膜下層中探及低回聲改變的淋巴濾泡。當(dāng)病灶浸潤深層，便呈現(xiàn)胃淋巴瘤的超聲內(nèi)鏡典型影像特征：均勻致密、境界清晰的弱低回聲，常向側(cè)方浸潤，累及范圍廣，伴胃壁原有層次結(jié)構(gòu)消失，有時(shí)可探及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

超聲內(nèi)鏡檢查能與外壓性病變（脾，肝左葉，膽囊，胰腺假性囊腫或腫瘤，腫大淋巴結(jié)，擴(kuò)大的左心房，主動(dòng)脈瘤和脾動(dòng)脈等）相鑒別[7]。EUS優(yōu)于普通內(nèi)鏡，經(jīng)腹超聲，CT消化系鋇餐等其他檢查。對(duì)器官外壓性改變的診斷有接近100%的準(zhǔn)確性。

綜上所述，內(nèi)鏡不同頻率探頭之間的切換超聲檢查可以明確上消化道黏膜及黏膜下隆起病變的大小，消化管壁起源和邊界，根據(jù)超聲特征對(duì)黏膜及黏膜下病變的良惡性判斷有一定的價(jià)值，同時(shí)能與腔外壓迫性病變相鑒別。對(duì)明確診斷及術(shù)前TMN分期及手術(shù)方式有著重要的臨床意義，值得推廣。

1錢俊波,陸華生,陳天敏,等.內(nèi)鏡下超聲微探頭在診治消化道黏膜下隆起病變的作用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(6):391-393.

2彭貴勇,周永寧,楊建民,等.超聲內(nèi)鏡在上消化道隆起性病變?cè)\斷和治療中的價(jià)值.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,23(9):1107-1108.

3何夕昆,左贊,丁惠芬.超聲內(nèi)鏡診斷消化道黏膜下低回聲占位性小病變的性質(zhì)探討.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):500-501.

4許國銘,金震東,鄒多武,等.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫瘤的診斷.中華超聲影像學(xué)雜志,1995,4(6):241-243.

5楊愛明,陸星華,魯重美,等.超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下腫瘤診斷中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(3):163-165.

6 M otooY,Okai T,Ohta H,et al.Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extralum inal compressionsm im icking gastric submucosal tumors.Endoscopy,1994,26(2):239-242.

7金震東,李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學(xué).北京:科學(xué)出版社,2006:231.

2014-09-10）

（本文編輯：白嵐）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.026

435000黃石市第五醫(yī)院消化科

王桂玲，E-mail：1900730702@qq.com