王春華

(故城縣醫(yī)院，河北故城253800)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡逐漸用于胃癌根治手術(shù)，并在早期胃癌治療中取得了理想的效果［1～3］;在進(jìn)展期胃癌的治療中，已有研究證實(shí)其在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃及近期臨床效果與開(kāi)腹治療相當(dāng)［4］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡技術(shù)的重要分支，已被應(yīng)用于肝脾外科、腹腔腫瘤的治療，具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并能夠彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足［5］。2010年2月～2013年3月，我們觀察了手輔助腹腔鏡下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌近期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取故城縣醫(yī)院擇期行D2根治術(shù)的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者126例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡下組織病理確診，且經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，男88 例、女38 例，年齡(60.8 ±8.1)歲，腫瘤直徑(3.9 ±1.8)cm，TNM 分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期60例、Ⅳ期36例，腫瘤高分化22例、中低分化104例。將患者隨機(jī)分為觀察組61例和對(duì)照組65例，其臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組術(shù)前8 h禁飲、禁食，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位。觀察組行手輔助腹腔鏡下D2根治術(shù)。于劍突下方上腹部正中作5～6 cm切口，將藍(lán)蝶手助器放入;術(shù)者立于患者右側(cè)，將左手進(jìn)入腹腔，旋緊藍(lán)蝶防止漏氣，對(duì)腫瘤進(jìn)行探查。提起大網(wǎng)膜，用電刀沿著橫結(jié)腸上緣分離結(jié)腸系膜前葉，向右側(cè)分離直到胰十二指腸動(dòng)脈及幽門下;清掃No.6淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜右血管。從患者左鎖骨中線平臍上緣處開(kāi)孔作為主操作孔，建立人工氣腹，于右側(cè)腋前線與肋緣交界處開(kāi)孔作為觀察孔。用超聲刀對(duì)脾側(cè)大網(wǎng)膜及胃腸韌帶沿橫結(jié)腸分離，分離胰腺尾部背膜和胃網(wǎng)膜左血管并切斷。用手背托起胃及網(wǎng)膜組織，用超聲刀離斷胃網(wǎng)膜左血管;剝離胰腺體尾部被膜后，將示指進(jìn)入胃裸區(qū)，鈍性分離后腹膜，清掃胰腺上緣No.11淋巴結(jié);往右側(cè)分離到胃左動(dòng)脈及胃冠狀靜脈，清掃No.7及No.9淋巴結(jié)后離斷血管;向左側(cè)分離肝總動(dòng)脈，清掃No.8a淋巴結(jié)。緊鄰肝左葉臟面分離肝胃韌帶，清掃賁門右側(cè)的No.1淋巴結(jié)。經(jīng)上腹部切口，行腫瘤切除并重建消化道。用1 000 mL蒸餾水于60℃熱浴術(shù)野30 min，整理腹腔，放置引流管后關(guān)閉腹腔。對(duì)照組行腹腔鏡下D2根治術(shù)［6］。

1.2.2 指標(biāo)觀察 記錄手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及遠(yuǎn)、近切端距離腫瘤距離等;記錄術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、流質(zhì)飲食進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)近切端距腫瘤距離(cm)遠(yuǎn)切端距腫瘤距離(cm)觀察組 61 169.8 ±21.4 6.7 ±0.4 237.6 ±115.2 32.4 ±15.27.2 ±1.1 5.9 ±1.3對(duì)照組 65 186.5 ±17.6 5.6 ±0.9 241.3 ±100.4 28.7 ±13.4 7.1 ±1.2 6.0 ±1.4 t 3.841 8.534 1.559 2.880 0.228 0.125 P 0.000 0.000 0.061 0.002 0.410 0.450

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，±s)

組別 n 排氣時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間觀察組下床活動(dòng)時(shí)間流質(zhì)飲食時(shí)間61 3.9 ±0.8 2.8 ±0.6 4.1 ±0.7 10.9 ±4.8對(duì)照組 65 4.1 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±0.8 11.2 ±4.9 t 1.402 1.206 1.250 1.348 P 0.082 0.115 0.107 0.090

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)吻合口出血2例、胃癱1例，對(duì)照組各1例，P＞0.05。

3 討論

與傳統(tǒng)胃癌開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7，8］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡手術(shù)的一種術(shù)式［9，10］，用于胃癌治療已取得了較好的效果［11］。手輔助腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者可通過(guò)手探查血管根部，在離斷血管時(shí)準(zhǔn)確性更高［12］;同時(shí)，由于能夠更好地感觸周圍組織，更有利于清掃周圍淋巴結(jié)［13］;與單純使用腹腔鏡相比，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線相對(duì)縮短，手術(shù)所需時(shí)間相應(yīng)減少。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短、切口延長(zhǎng)，術(shù)中出血量無(wú)增加、說(shuō)明手輔助腹腔鏡手術(shù)操作有效減少了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于術(shù)中出血量影響不大;然而，由于需安裝手輔助裝置藍(lán)碟，使手術(shù)切口明顯延長(zhǎng)。鑒于藍(lán)碟可減少感染及腫瘤種植的幾率［14］，并且術(shù)野暴露有利于手術(shù)操作，術(shù)后并未發(fā)生切口感染，因此也是可以接受的。本研究顯示，兩組遠(yuǎn)、近切端距離腫瘤距離及術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手輔助腹腔鏡可達(dá)到腹腔鏡一樣的效果，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)遠(yuǎn)多于對(duì)照組，提示在手輔助下降低了腹腔鏡操作的難度，使淋巴結(jié)清掃更為快捷、徹底。與此同時(shí)，我們?cè)谛g(shù)中也發(fā)現(xiàn)，手輔助過(guò)程中會(huì)對(duì)腹腔鏡的術(shù)野產(chǎn)生一定遮蔽，而且受空間限制，手的靈活性也會(huì)受到限制，在對(duì)橫結(jié)腸系膜前葉切除過(guò)程中難度極大，臨床操作時(shí)應(yīng)多加注意。

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