郭新明，郭慶華，孫習(xí)勇，楊勇，陳志輝，許丹

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453000)

目前，治療老年股骨頸骨折的手術(shù)方式主要是人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，在學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議［1］。2008年6月～2014年6月，我們對(duì)比觀察了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者96例，男50例、女46例，年齡(69.3±4.6)歲;致傷原因:跌傷 53例，車禍傷 33例，墜落傷10例;新鮮骨折68例，陳舊骨折28例;Garden骨折分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型24例，Ⅲ型25例，Ⅳ型27例;合并高血壓44例，糖尿病19例，冠心病12例。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組硬膜外或全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒;取髖關(guān)節(jié)直外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約15 cm;依次切開皮下組織，縱行切開深筋膜，鈍性分離臀大肌。將髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋，暴露后關(guān)節(jié)囊。保持腿在內(nèi)旋位，關(guān)節(jié)囊和軟組織從股骨后方剝離直至小轉(zhuǎn)子暴露。在小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處擺鋸將股骨頸截?cái)?，股骨頭用取頭器取出。清理髓腔里的松質(zhì)骨，逐漸擴(kuò)大髓腔;沖洗髓腔后將股骨假體試模打入，放入股骨假體，關(guān)閉切口。切口用大量抗生素溶液沖洗，放置引流管，縫合切口。對(duì)照組硬膜外或全身麻醉下行雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，患肢在上，患髖屈曲45°。取髖關(guān)節(jié)直外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約15 cm;依次切開皮下組織，T形切開關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)翻開;推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，用股骨頭取出器鉆入頭部;用剪刀剪斷頭臼間圓韌帶，即可取出股骨頭。測(cè)量股骨頭直徑后，選擇大小合適的人工股骨頭。置換股骨頭，關(guān)閉切口。用大量抗生素溶液沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥;治療前及治療后3 d分別采血，放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)。術(shù)后1 a，采用 Harris評(píng)分［2］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)觀察組 48 163.5 ±35.4* 924.9 ±96.1*18.1 ±5.7對(duì)照組48 106.3 ±31.2 603.8 ±71.3 17.2 ±5.2

2.2 兩組手術(shù)前后血漿Cor比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血漿Cor比較(μg/mL，±s)

表2 兩組手術(shù)前后血漿Cor比較(μg/mL，±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組術(shù)后比較，#P ＜0.05。

組別 n 血漿Cor術(shù)前 術(shù)后觀察組 48 15.9 ±5.6 37.4 ±8.3＊＊#對(duì)照組 48 15.1 ±5.3 26.2 ±7.1*

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為優(yōu)30例、良15例、可3例、差0例、優(yōu)良率為93.8%，對(duì)照組分別為 26、13、5、4 例及 81.3%;兩組優(yōu)良率比較，P ＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組早期(術(shù)后1 a內(nèi))并發(fā)癥4例(感染3例，壓瘡1例)，對(duì)照組4例(感染2例，壓瘡、下肢血栓各1例)，P＞0.05;觀察組無遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后3 a內(nèi))且未再次手術(shù)，對(duì)照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例(股骨頭缺血壞死、骨不連各1例)、再次手術(shù)4 例，P ＜0.05。

3 討論

股骨頸骨折多見于老年人，多為囊內(nèi)骨折［3］。老年人單純保守治療骨折不易愈合［4］，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高;并且，由于活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床，還可引起深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥［5］。

以往文獻(xiàn)報(bào)道，采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的難度較大，后期出現(xiàn)股骨頭壞死與骨不連的可能性較大［6，7］。目前，手術(shù)治療多采用人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。雙極人工股骨頭置換比單極人工股骨頭增加了一個(gè)摩擦界面，在較小范圍活動(dòng)患髖時(shí)主要是活動(dòng)內(nèi)襯關(guān)節(jié)，而外關(guān)節(jié)活動(dòng)僅在活動(dòng)大時(shí)才會(huì)涉及，從而減少了假體與自身髖臼的摩擦;但是，術(shù)后髖臼磨損發(fā)生率仍高達(dá)26%［8，9］，并且其使用壽命較全髖關(guān)節(jié)置換短［10］。該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、功能恢復(fù)快。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，患者術(shù)后恢復(fù)較快，股骨頭缺血壞死和骨不連基本不會(huì)發(fā)生;患者術(shù)后顯著縮短下床活動(dòng)時(shí)間，長(zhǎng)期臥床后可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥顯著減少，患者的正常生活自理能力能在短期內(nèi)得到恢復(fù)［11］。但是，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的生理機(jī)能要求較高，即使手術(shù)成功，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率仍達(dá)0.5%～12.0%［12，13］。

手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)中有眾多細(xì)胞因子直接或間接參與。Cor作為代表性較強(qiáng)的腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激素，通過它調(diào)動(dòng)全身應(yīng)激系統(tǒng)以提高機(jī)體抵抗力。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮，促進(jìn)患者糖皮質(zhì)激素的分泌［14］，進(jìn)行性升高血漿中的Cor水平［15］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后血漿Cor水平升高，Harris評(píng)分優(yōu)良率提高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥和再手術(shù)者減少;兩組住院時(shí)間、早期并發(fā)癥比較無顯著差異。因此，與人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效顯著，并發(fā)癥少，但手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。

［1］曲軼，馬民華.人工股骨頭置換術(shù)與人工全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折療效觀察及比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(34):142.

［2］雷南偉，潘秀杰，齊亞靈，等.全髖關(guān)節(jié)和人工股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折的療效比較［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，(29):485-486.

［3］陸榮輝.腰硬聯(lián)合麻下行小切口人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2013，26(1):140-142.

［4］Raaymakers EL.Fractures of the fem oral neck:a review and personal statement［J］.Acta Chi rorthop Traumatol Cech，2006，73(1):45-59.

［5］吳建斌.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折患60例［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(20):100-101.

［6］周靖，黨育，張培訓(xùn)，等.60歲以下股骨頸骨折手術(shù)治療術(shù)后功能及影響因素分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，43(5):703-706.

［7］ Hartzband MA.Posterolateral minimal incision for total hip replacement technique and early results［J］.Ort hop Clin North Am，2004，35(2):119-129.

［8］袁堂波，黃立新，蔣建農(nóng)，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效比較［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(6):485-488.

［9］張宗光，劉萍，張玉玉.人工雙極股骨頭置換與空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(26):88-89.

［10］張德寶，王鐵軍，谷貴山.高齡股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換的比較［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2012，9(12):1651-1654.

［11］黨育，周靖，付中國(guó)，等.老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療死亡率分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(7):642-644.

［12］張文治，張長(zhǎng)青，邱國(guó)良，等.髖部骨折內(nèi)固定治療失敗后行人工關(guān)節(jié)置換的臨床療效［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(13):59-61.

［13］郭穎，仇曉華，石建蕓，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的前瞻性研究［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(5):693-695.

［14］崔華，胡亦新，范利，等.老年高血壓患者伴急性腦血管病誘發(fā)多器官功能衰竭與年齡的相關(guān)性研究:5 798例分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，201，10(3):222-225.

［15］施鑌.不同麻醉方式對(duì)膽囊切除術(shù)患者血清中Cor等應(yīng)激激素及TNF-α等細(xì)胞因子水平變化的研究［J］.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(2):96-99.