耿旭紅，梁續(xù)飛，楊華，尹希，張利敏，郭麗娟

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，石家莊050000)

調強放射治療(IMRT)是當前治療食管癌的一種較理想的放療技術［1］，可最大限度地保護正常組織;但是，由于肺是輻射中度敏感器官，放療可導致患者肺功能改變［2］。因此，我們觀察了38例食管癌患者在IMRT前后靜態(tài)肺功能的變化，探討IMRT對食管癌患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年2月～2012年3月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治的經病理證實的中、上段食管癌患者38例，男20例，女18例;年齡43～75歲，中位年齡64歲;病灶長4～10 cm，KPS≥70分;臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例;臨床和(或)輔助檢查無心肺疾病，同期放化療18例、放療后化療20例。

1.2 方法

1.2.1 放療及療效評價方法 患者行頭、頸、肩或體部熱塑膜固定，靜脈增強掃描進行CT模擬定位，勾畫腫瘤靶區(qū)和危及器官;外擴計劃靶區(qū)(PTV)若包括脊髓組織，則進行適當修改?；颊卟捎猛诩恿空霞夹g(SIB)，處方劑量總劑量60 Gy/30次，雙肺V10≤40%、V20≤30%、V30≤18%。在放療結束后1個月內行食管鋇餐造影，參照療效標準［3］評價近期療效;根據RTOG/EORTC放射損傷分級標準［4］將急性放射性肺損傷分為0～Ⅳ級。

1.2.2 肺功能檢查方法 采用德國Jaeger公司的Master Screen PFT系列肺功能測定系統(tǒng)，檢測時對體溫、大氣壓、飽和水蒸氣狀態(tài)等校正，使用定標器進行高、中、低容量校正。通氣功能測定肺活量(VC)、1秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1實測值/預計值(FEV1%)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣中段流速(MMEF)、最大通氣量(MVV);一口氣法測定一氧化碳彌散量(DLCO-SB)、每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(DLCO-VA);脈沖震蕩法(IOS)檢測肺通氣阻抗，包括呼吸阻抗(Zrs)、響應頻率(Fres)、中心阻力(Rc)、周邊阻力(Rp)、總氣道阻力(R5)、中心氣道阻力(R20)及彈性阻力(X5)。采用歐洲呼吸學會(ERS)的肺功能檢測標準評價結果。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。所得結果以±s表示，采用t檢驗或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效及不良反應 本組完全緩解29例，部分緩解7例，無緩解2例，總緩解率達94.7%。急性放射性肺損傷0級28例、1級6例、2級3例、3級1例，2級以上肺急性放射性肺炎發(fā)生率10.5%。

2.2 食管癌患者IMRT前后肺功能指標變化 見表1。

3 討論

放射性肺損傷是一種無菌性炎癥，一旦發(fā)生即不可逆轉［5］，發(fā)生機制尚無定論。先前認為，電離輻射可引起肺內Ⅱ型肺泡上皮細胞［6］及肺間質毛細血管損傷［7］，二者共同作用導致放射性肺損傷發(fā)生，但難以解釋損傷過程中一系列的動態(tài)變化。研究發(fā)現，放射性肺損多種細胞參與、多種細胞因子調控的復雜過程［8］。目前，公認的細胞因子學說提出，細胞因子媒介的多細胞因子間的相互作用貫穿放射性肺損傷全過程［9，10］。Calveley 等［11］研究表明，當部分肺組織被照射后，炎癥反應早期在全肺被激活，并以循環(huán)的方式發(fā)展到后期功能癥狀發(fā)生，在照射野和非照射野出現DNA損傷，通過放射啟動信號轉導，觸發(fā)了肺的纖維化扳機，啟動了成纖維細胞(FB)的增殖分裂，導致膠原蛋白的大量合成，最終形成肺間質的膠原沉積。葉江楓等［12］發(fā)現，在電離輻射后早期，放射性肺炎炎癥出現，肺間質膠原纖維在局部開始明顯增生;Masson染色顯示，首先在血管、支氣管周圍膠原纖維增生，逐漸肺間質膠原纖維增生明顯。魏正茂等［13］、劉來昱等［14］研究發(fā)現，放射性肺損傷是多種靶細胞在接受照射后發(fā)生的綜合反應，涉及肺FB、上皮細胞、巨噬細胞等，以滲出性炎癥起病，表現為上皮細胞脫落、炎細胞浸潤，表面活性物質丟失，最終肺成纖維增生，膠原蛋白大量沉積，導致了肺泡塌陷及肺間質纖維化。

表1 食管癌患者IMRT前后肺功能指標變化(±s)

表1 食管癌患者IMRT前后肺功能指標變化(±s)

注:與IMRT前比較，*P＜0.05;與 IMRT后1個月比較，#P＜0.05。DLCO-SB單位為mmol/(min·kPa)，DLCO-VA單位為 mmol/(min·kPa·L)。

肺功能指標 IMRT前 個月VC(L)IMRT后1個月IMRT后3-0.141 ±0.111-0.135 ±0.09 -0.089 ±0.071 86.2 ±18.3 86.7 ±18.1 93.7 ±16.2 FEV1(L) 2.16 ±0.66 2.18 ±0.66 2.44 ±0.51 FEV1% 82.3 ±21.3 83.5 ±20.8 92.5 ±19.2 FEV1/FVC 78.3 ±9.8 78.5 ±8.9 80.5 ±5.0 MMEF(L/s) 58.5 ±27.2 57.5 ±26.6 64.5 ±31.1 MVV(L/min) 64.9 ±19.9 65.6 ±20.1 73.3 ±15.2 DLCO-SB 80.0 ±18.4 76.0 ±14.4 69.8 ±20.9*DLCO-VA 95.5 ±17.7 90.3 ±16.2* 82.0 ±16.8*#Zrs［kPa/(L/s)］ 0.368 ±0.173 0.375 ±0.211 0.32 ±0.12 Rc［kPa/(L/s)］ 0.173 ±0.098 0.167 ±0.106 0.15 ±0.10 Rp［kPa/(L/s)］ 0.236 ±0.195 0.242 ±0.199 0.18 ±0.08 Fres 16.4 ±5.21 16.4 ±5.3 13.8 ±4.15 R5［kPa/(L·s)］ 100.4 ±37.4 100.1 ±47.0 92.3 ±32.6 R20［kPa/(L·s)］ 88.3 ±29.8 87.4 ±34.2 89.4 ±36.6 X5［kPa/(L·s)］

本研究患者治療緩解率高，肺通氣功能不受顯著影響，但是肺彌散功能在放療后呈逐漸下降趨勢，放療后3個月為最低，DLCO-VA比DLCO-SB下降更明顯。DLCO-VA反映靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣中能達到肺泡進行氣體交換的有效通氣量，其減低而VC無明顯減低反映出食管癌患者在接受IMRT后肺實質無明顯改變，而是肺間質改變導致的彌散功能降低;肺泡—毛細血管膜因放射性刺激發(fā)生炎癥而產生變形，失去正常的結構、功能，導致呼吸膜增厚、彌散距離增大，降低了氣體擴散速率;同時，由于肺泡、毛細血管及血管周圍炎癥，使得有效毛細血管床減少，導致通氣血流比例上調，從而使得彌散功能發(fā)生障礙。本研究發(fā)現，放療后反映肺通氣功能指標值明顯升高，可能與腫瘤壓迫細支氣管導致不同程度的肺不張，而放療后腫瘤縮小，肺功能又有部分改善，同時肺通氣阻力隨著支氣管壓迫的解除也隨著減輕有關。研究發(fā)現，放療患者的肺通氣阻力的顯著降低也符合這一假設，也提示對基礎肺功能異常需適當減少放療劑量。因此，在患者放療期間應密切注意患者肺功能的動態(tài)變化，早期發(fā)現異常并及時對癥治療，進一步減輕患者痛苦，提高患者生存質量。

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