李 力 張 謙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院營養(yǎng)科，北京100730)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種常見的婦女妊娠期合并癥，常伴隨著不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，在妊娠期對孕婦和胎兒的發(fā)育有嚴重影響。2010至2012年，根據(jù)我國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計，按照美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)及中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)規(guī)范的新標準，GDM的患病率為17.5%［1］。治療GDM的基礎(chǔ)是對患者進行營養(yǎng)狀況的評估。人體成分的測定可較準確地反映人體肌肉、脂肪及骨骼的質(zhì)量，進而判定一個人的身體組成成分是否正常［2］。測定人體成分，利用生物電阻抗法已被越來越多的應(yīng)用于臨床研究，該方法是目前來說比較經(jīng)濟、準確地測量人體體脂量的方法［3］。本研究對43例GDM婦女和42例正常妊娠婦女進行體成分測量并比較兩組人體成分的差異，對評估GDM婦女營養(yǎng)狀況和進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年10月至2014年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院建檔的孕婦，年齡在25～35歲、孕周24～28周，以最后取得完整病歷為準。共有85例孕婦入選，其中妊娠糖尿病婦女43例，正常妊娠婦女42例。

排除標準:糖尿病合并妊娠(孕前已存在糖尿病病史)、多囊卵巢綜合征、2型糖尿病家族史(已知的兩代母系及兩代父系診斷為2型糖尿病)、曾分娩巨大兒(胎兒體質(zhì)量≥4 000 g)、不良孕史(曾有過自然流產(chǎn))以及乙型肝炎病毒感染的孕婦。所有納入研究者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會審核后通過。

1.2 診斷方法

所有孕婦均于24～28周進行75 g口服葡萄糖耐量(oral glucose stolerance test，OGTT)試驗。參照2014年《中國2型糖尿病防治指南》［4］診斷 GDM，空腹血漿葡萄糖≥5.1 mmol/L，1 h血漿葡萄糖≥10.0 mmol/L，2 h血漿葡萄糖≥8.5 mmol/L，任意一點血糖值異常即可診斷為GDM。

計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，參照2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》［4］:低體質(zhì)量指數(shù)，BMI＜18.5kg/m2;正常體質(zhì)量指數(shù)，BMI:18.5～23.9 kg/m2;超重體質(zhì)量指數(shù)，BMI:24.0～27.9 kg/m2;肥胖體質(zhì)量指數(shù)，BMI≥28 kg/m2。

1.3 研究方法

①孕婦一般資料的收集包括孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量、身高等基本信息，從孕期檢查手冊獲得，計算孕前BMI。② 人體成分的采集，兩組孕婦于糖耐量試驗后24～28周測量人體成分，人體成分的測量采用北京四海華公司的NQA-P個體營養(yǎng)檢測分析儀。受試者禁食2 h以上，排空尿便，赤足，測量指標包括體質(zhì)量、總體水分質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、體脂肪質(zhì)量、體脂百分率等人體成分。所有納入研究者由營養(yǎng)師進行面對面采集，并認真、完整的填寫一般資料和人體成分測量結(jié)果。所有資料由2名營養(yǎng)師分別進行數(shù)據(jù)庫錄入，數(shù)據(jù)一致者認為錄入正確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2003軟件和SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，定量數(shù)據(jù)的描述采用均數(shù)±標準差(±s)，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般情況比較

兩組孕婦的年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。兩組孕次及產(chǎn)次比較，GDM組孕次≥1次的13人，對照組≥1次的8人，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。GDM組產(chǎn)次≥1次的2人，對照組產(chǎn)次≥1次的0人，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組不同體型所占人數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

表1 2組孕婦的一般情況比較Tab.1Demographic data of GDM group and non-GDM group(±s)

表1 2組孕婦的一般情況比較Tab.1Demographic data of GDM group and non-GDM group(±s)

GDM:gestational diabetes mellitus;BMI:body mass index.

Group Number of case Age/a Height/cm Weight of progestation/kg BMI of progestation/(kg·m-2)GDM 43 30.8±3.33 162.5±5.45 59.8±9.72 22.6±3 1.252 0.488 1.338 1.134 P.65 Non-GDM 42 30.0±2.61 162.0±4.63 56.9±8.95 21.7±3.46 T/χ2＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組孕婦人體測量值比較

兩組孕婦孕中期BMI值、BMI增加值、體質(zhì)量增加值、蛋白質(zhì)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。兩組孕婦的總體水分、肌肉、體脂肪量、體脂百分率、蛋白質(zhì)和孕周數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表4。

表2 2組孕婦不同體型所占人數(shù)的比較Tab.2 The number of different size of GDM group and non-GDM group

表3 2組孕婦孕中期BMI和體質(zhì)量增加情況比較Tab.3BMI and weight gain of mid pregnancy of GDM group and non-GDM group(±s)

表3 2組孕婦孕中期BMI和體質(zhì)量增加情況比較Tab.3BMI and weight gain of mid pregnancy of GDM group and non-GDM group(±s)

BMI:body mass index;GDM:gestational diabetes mellitus;△BMI:BMI increased value;△Weight:weight increased value.

Group Week BMI/(kg·m-2) △BMI/(kg·m-2) △Weight/kg GDM 26.3±1.66 25.9±3.83 3.3±1.74 8.7±4.53 Non-GDM 24.7±1.18 24.4±3.08 2.7±1.57 7.1±4.15 T 5.066 1.887 1.634 1.626 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 2組孕婦孕中期人體成分測量值比較Tab.4The body composition of mid pregnancy of GDM group and non-GDM group(±s)

表4 2組孕婦孕中期人體成分測量值比較Tab.4The body composition of mid pregnancy of GDM group and non-GDM group(±s)

GDM:gestational diabetes mellitus.

Group Body moisture/kg Muscle mass/kg Body fa t mass/kg Body fat rate/% Protein/kg GDM 31.9±3.31 41.0±4.41 22.5±6.04 32.3±4.559.3±1.89 Non-GDM 30.4±3.25 38.7±4.59 19.7±6.04 30.1±4.79 8.7±1.88 T 2.215 2.335 2.137 2.161 1.408 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

肥胖可誘發(fā)具有胰島β細胞功能潛質(zhì)的人發(fā)生糖尿病，這種慢性胰島素抵抗在人生的各個階段都有可能發(fā)生，其中也包括婦女在妊娠期及產(chǎn)后［5］。目前，在孕早期了解孕婦的體質(zhì)量及BMI作為評估孕婦營養(yǎng)狀況的指標，已成為圍產(chǎn)期檢查的常規(guī)手段。BMI是衡量人體胖瘦程度及體質(zhì)量增長的常用指標之一［6］，但是從人體成分組成來分析，體質(zhì)量過重可以表現(xiàn)為2種情況:一種是瘦組織群豐富，體脂肪量不多，如運動員;另一種情況是體脂肪量過多，即肥胖。有些人雖然BMI處于正常范圍內(nèi)，但是瘦體組織少而脂肪量相對過多，確切地說，這部分人也屬于肥胖［7］。研究中GDM婦女的孕前體質(zhì)量并沒有明顯高于正常妊娠婦女，這與丁麗麗等［8］的研究結(jié)果存在差異，可能與研究對象的納入標準及排除標準存在差異以及本研究的樣本量不足有關(guān)。本研究排除了一些可能會干擾研究的GDM危險因素:糖尿病合并妊娠、多囊卵巢綜合征、2型糖尿病家族史、曾分娩巨大兒、不良孕史以及乙型肝炎病毒感染［9-11］，結(jié)果顯示，GDM婦女不一定都是孕前肥胖者，在本研究的GDM婦女中，孕前體型正常及偏瘦的婦女占到了65%，另外，兩組間孕前不同體型孕婦的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明GDM患者中有很多是BMI正常的孕婦。因此，孕早期，如果單純通過了解體質(zhì)量和BMI來評價妊娠婦女的營養(yǎng)狀況，可能會存在偏差，不能客觀的反映實際的身體成分組成。BMI只能判斷出表面存在肥胖的人群，對于BMI正?；虻虰MI的妊娠婦女，事實上存在體脂異常者則無法做出較好的判斷。本研究認為了解孕早期婦女的BMI及對其進行早期的人體成分測量，判斷身體成分的組成，并結(jié)合其他因素如膳食營養(yǎng)、體力活動等［12］，可以更準確地評估孕婦的營養(yǎng)狀況。

孕中期，胎兒生長迅速，每日所需的熱量、營養(yǎng)素需要量與食物供給量顯著增加，在運動量無明顯增加的前提下，體脂百分率相應(yīng)升高。本研究也發(fā)現(xiàn)，孕中期前GDM婦女和正常妊娠婦女的BMI、體質(zhì)量增加值、BMI增加值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而GDM婦女的體脂質(zhì)量、體脂百分率顯著高于正常妊娠婦女，這表明本研究的GDM婦女在孕早期、中期的體脂肪增長明顯。有研究［13］顯示，體脂百分率與空腹及餐后血糖、胰島素的曲線面積呈明顯正相關(guān)。在正常BMI女性人群中，高體脂百分率組人群的胰島素敏感指數(shù)低［14］。因此脂肪的具體變化較體質(zhì)量增長對孕婦患GDM的風(fēng)險、胎兒的生長發(fā)育及妊娠結(jié)局影響更大。但是，不同孕期的體成分測定增加多少才是適宜的，目前國際上測定的標準多是針對非孕婦女，相對于妊娠婦女這一特定人群，不同孕期體成分的精確數(shù)據(jù)比較缺乏，且無統(tǒng)一標準［15-16］，因此，把體脂百分率作為動態(tài)評價的指標較為可靠。

本研究所測量的GDM婦女肌肉質(zhì)量和總體水分顯著高于正常妊娠婦女，存在這種差異的原因是否是由于GDM婦女長期堅持身體活動造成的，經(jīng)分析，肌肉質(zhì)量由水分和蛋白質(zhì)兩部分組成，分別比較兩組間蛋白質(zhì)和水分質(zhì)量差異，經(jīng)過比較，兩組間蛋白質(zhì)質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組間總體水分質(zhì)量，GDM婦女明顯高于正常妊娠婦女，故GDM婦女的肌肉質(zhì)量高于正常妊娠婦女是由于孕期水分(包括羊水)增長更多導(dǎo)致的結(jié)果。提示GDM婦女應(yīng)警惕羊水過多的妊娠期合并癥［17］。

本研究還有一些需要改進的方面，如孕中期在測量體成分的周數(shù)上，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，GDM婦女測量人體成分的孕周數(shù)平均值比正常孕婦大。這可能會造成GDM婦女于孕中期的體脂增長明顯高于非GDM這一結(jié)果存在偏倚，因為體脂量會隨著孕周的增加相應(yīng)有所增長。由于GDM婦女待確診GDM后并沒有馬上到營養(yǎng)門診進行營養(yǎng)指導(dǎo)和體成分測量，一般會拖延2～3周才會就診，因此沒有及時進行營養(yǎng)評估和干預(yù)。另外，本文尚缺乏孕早期人體成分的測量數(shù)據(jù)，很難看出妊娠婦女從孕早期到孕中期總體水分質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、體脂質(zhì)量、體脂百分率等人體成分的變化幅度的比較數(shù)據(jù)。因此，GDM婦女與正常婦女的體脂量差異是在孕早期就已經(jīng)存在，還是GDM婦女體脂量增長比正常婦女的幅度大，從本研究中無法得知。如果在孕婦建檔時就對其進行第一次人體成分的測量，并定期進行監(jiān)測，就可以更好的評估孕婦在孕期的動態(tài)營養(yǎng)狀況。對于正常體質(zhì)量和體脂的孕婦，通過限制孕期能量攝入并配合適當(dāng)?shù)纳眢w活動控制孕期體脂量的增加［18］。對于體脂測量結(jié)果有異常的孕婦提供早期的營養(yǎng)監(jiān)測和干預(yù)，或許可以預(yù)防GDM的發(fā)生，降低GDM的患病率。人體成分檢測應(yīng)用于圍產(chǎn)期檢查還處于探索階段，有待于進行大量樣本深入研究。

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