許 敏 郭金成 張海濱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科，北京101149)

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)通常是由單支冠狀動脈急性閉塞所致，合并慢性閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)的STEMI發(fā)病率約10%左右，此類患者通常病情危重，病死率高。國外研究［1-2］認(rèn)為慢性閉塞病變是STEMI患者預(yù)后不良的獨立的預(yù)測因素。國內(nèi)研究［3-4］發(fā)現(xiàn)STEMI合并CTO患者冠脈病變重，但CTO病變不是影響短期預(yù)后的獨立危險因素，與國外結(jié)論不一致，且臨床資料有限。本文回顧性分析合并CTO的STEMI臨床特點和CTO病變對其近期預(yù)后的影響，從而指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月至2012年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)病房(cardiac care unit，CCU)住院并行急診介入檢查的STEMI患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥20歲;(2)發(fā)病12 h內(nèi)入院并行急診冠狀動脈造影檢查的STEMI患者，發(fā)病36 h內(nèi)合并心源性休克行急診介入治療的STEMI患者〔符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)制定的 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］〕。排除標(biāo)準(zhǔn):①溶栓和藥物保守治療患者;② 合并惡性腫瘤。共有391例患者入選，男性290例(74.2%)，女性101例(25.8%)，年齡32～81歲，平均年齡(60.06±10.09)歲。根據(jù)是否存在CTO病變分為2組，CTO組41例(10.5%)和非CTO組350例(89.5%)。

1.2 方法

所有患者經(jīng)急診-CCU-導(dǎo)管室路徑。患者入CCU簽署知情同意書后即刻給予阿司匹林300 mg、波立維600 mg口服。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)經(jīng)橈動脈或股動脈入路，采取僅處理梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)的策略。血栓負(fù)荷重的患者PCI術(shù)前給予血栓抽吸，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用替羅非班。入院即刻生化、心肌酶譜、心電圖檢查，術(shù)后 6 h、12 h、18 h、24 h檢查心肌酶譜，術(shù)后72 h內(nèi)完成心臟彩超檢查。住院期間兩組均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，根據(jù)患者情況給予ACEI/ARB、β-受體阻滯劑。

1.3 定義

1)PCI成功:PCI術(shù)后殘余狹窄≤20%，遠(yuǎn)端TIMI3級血流，住院期間無嚴(yán)重心臟不良事件視為臨床PCI成功。

2)病變支數(shù):三支血管狹窄為三支病變，以冠脈造影示狹窄≥50%為有意義。

3)CTO定義:患者此次發(fā)病前3個月內(nèi)無心肌梗死發(fā)生，冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管腔中斷，心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級0～1級，可合并側(cè)支循環(huán)。

1.4 隨訪

門診或電話隨訪記錄患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)的主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE):包括所有原因死亡、心臟原因死亡、再發(fā)急性心肌梗死、靶血管再重建術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為合并CTO的STEMI的臨床特點和30 d死亡和MACE發(fā)生率，次要觀察指標(biāo)為分析影響STEMI術(shù)后30 d MACE的因素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，不服從正態(tài)分布則用秩和檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者的臨床特點相比較，CTO組的年齡，發(fā)病到入院時間，腎功能不全、心力衰竭的比率均明顯高于非CTO組(P＜0.05)。而梗死部位、高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死和既往PCI病史，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。CTO組的吸煙、男性的比率低于非CTO組(P＜0.05)，考慮與 CTO組病例數(shù)較少相關(guān)。

表1 一般臨床資料Tab.1 General clinical data of the patients n(%)

2.2 冠狀動脈介入資料

兩組在梗死相關(guān)血管、抽吸導(dǎo)管和替羅非班應(yīng)用、支架數(shù)量方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但CTO組在三支病變、休克、惡性心律失常和主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)使用率方面相比明顯高于非CTO組，術(shù)后TIMI 3級血流和介入成功率CTO組明顯低于非CTO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 冠脈造影和介入資料Tab.2 The date of coronary angiography and PCI n(%)

2.3 心功能和心肌酶譜資料

CTO組術(shù)中死亡4例，非CTO組術(shù)中死亡1例，共有386例患者接受了心肌酶譜和心臟彩超檢查，CTO組37例，非CTO組349例。CTO組的CK-MB峰值和左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)明顯高于非CTO組，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)明顯低于非CTO組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

2.4 兩組術(shù)后30 d主要心臟不良事件發(fā)生率

CTO組術(shù)后30 d共死亡9例，包括院內(nèi)死亡5例，隨訪死亡4例。非CTO組術(shù)后30 d共死亡10例，包括院內(nèi)死亡7例，隨訪時死亡3例。CTO組院內(nèi)病死率和術(shù)后30 d病死率顯著高于非CTO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(12.2 vs 2.3，22.0 vs 2.9，P＜0.05)。非CTO組3例支架內(nèi)血栓形成，均給予血栓抽吸和球囊擴(kuò)張，其中1例死亡。30 d MACE發(fā)生率CTO組明顯高于非CTO組(22.0 vs 3.7，P＜0.05)，詳見表4。

表3 心功能和心肌酶比較Tab.3 Comparisons of cardiac functional parameters and myocardial enzymes

表4 臨床事件Tab.4 Clinical events n(%)

2.5 影響心肌梗死30 d MACE的因素

2.5.1 單因素分析影響MACE的因素

本研究術(shù)后30 d 22例(5.6%)發(fā)生了MACE。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、前壁心肌梗死、胸痛≥6 h、腎功能不全、心功能KillipⅡ-Ⅳ級、惡性心律失常、心源性休克、梗死血管為前降支、三支病變、CTO、PCI術(shù)后TIMI血流＜3級患者M(jìn)ACE發(fā)生率高(P＜0.05，表5)。

表5 30 d MACE的影響因素Tab.5 Factors influencing death in 30 days n(%)

2.5.2 多因素分析影響MACE的因素

將上述變量進(jìn)行Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響30 d MACE的因素是:PCI術(shù)后TIMI血流＜3級、腎功能不全、前壁心肌梗死、年齡≥65歲、惡性心律失常、CTO(P＜0.05，表6)。

3 討論

急診介入治療開通IRA是STEMI主要治療方法，它可以縮小梗死范圍，降低病死率、改善預(yù)后。但對于合并多支病變和CTO病變的STEMI患者，臨床研究［6］顯示對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的非罪犯血管在急性期行PCI不良心血管事件發(fā)生率升高。ESC及ACCF/AHA指南均不推薦對于非梗死相關(guān)血管在急性期行PCI治療。近期有研究證實急性心肌梗死后分期介入治療可以改善預(yù)后［7-8］。

表6 多因素分析影響30 d主要心臟不良事件的影響因素Tab.6 Factors influencing MACE in 30 days by multiple regression

Claessen等［1］研究合并 CTO的 STEMI發(fā)病率8.6%，30 d病死率5.7%，MACE發(fā)生率8.5%，3年MACE發(fā)生率27.7%。Tajstra等［2］研究合并CTO的STEMI院內(nèi)病死率21.1%，5年病死率40.2%，CTO病變是預(yù)測STEMI患者5年病死率的獨立危險因素。劉鳴等［3］報道合并CTO的STEMI患者住院期間病死率20%，MACE發(fā)生率30%，冠狀動脈病變更為廣泛及嚴(yán)重，急診PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的風(fēng)險增加，左心室功能明顯減低，但CTO病變不是影響短期預(yù)后的獨立危險因素。潘洪濤等［4］報道合并CTO的STEMI患者借助IABP、心臟電復(fù)律、臨時起搏治療多見。

本研究 STEMI合并 CTO病變的患者發(fā)病率10.5%，與上述報道［1-2，4］相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn) CTO 組年齡高于非CTO組，與Claessen等［1］研究結(jié)果一致，提示高齡患者慢性冠脈閉塞概率高。CTO組發(fā)病到入院時間明顯高于非CTO組，考慮與老年人延遲就診有關(guān)。CTO組吸煙患者比率低于非CTO組，考慮可能與CTO組樣本量少有關(guān)。

本研究CTO組心、腎功能不全的比率、三支血管病變、休克、惡性心律失常和IABP使用率方面明顯高于非CTO組，與國內(nèi)研究［9-11］一致，提示合并CTO病變的STEMI患者合并癥多，冠脈病變嚴(yán)重，病情危重，提示醫(yī)生對此類患者應(yīng)予以重視，及時采取有效的支持治療。本研究中CTO組CKMB峰值明顯高于非CTO組，左室舒張末期內(nèi)徑明顯高于非CTO組，射血分?jǐn)?shù)明顯低于非 CTO組(P＜0.05)，與國內(nèi)外研究［1，3］結(jié)果一致，說明合并CTO 病變的 STEMI患者心肌梗死范圍更廣泛，嚴(yán)重影響心功能，其原因考慮為CTO病變區(qū)域通常存在來自其他血管的側(cè)支循環(huán)供血，如果是來自IRA的供血，則IRA急性閉塞也減少CTO區(qū)域的血供，導(dǎo)致梗死范圍增大。

本研究CTO組術(shù)后TIMI 3級血流和介入成功率CTO組明顯低于非CTO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與Claessen等［1］報道一致，其原因考慮除了與冠脈病變重有關(guān)，也與血流動力學(xué)不穩(wěn)定影響冠脈灌注有關(guān)。支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，考慮支架內(nèi)血栓形成原因主要與抗血小板不充分、支架貼壁不良因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)與非CTO組相比，合并CTO的STEMI急診PCI治療梗死相關(guān)血管(IRA)未能降低近期MACE。院內(nèi)病死率CTO組顯著高于非CTO組(12.2 vs 2.3，P＜0.05)，術(shù)后30 d病死率和MACE發(fā)生率CTO組明顯高于非CTO組(22.0 vs 2.9，22.0 vs 3.7，P＜0.05)，與 Tajstra等［2］報道相當(dāng)。Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響30 d MACE的主要因素是PCI術(shù)后TIMI血流＜3級，其次是腎功能不全、前壁心肌梗死、年齡≥65歲、惡性心律失常、CTO。提示CTO是影響STEMI近期預(yù)后的因素，也提示改善PCI術(shù)后血流可以改善STEMI預(yù)后。

總之，合并CTO的STEMI病情危重，心源性休克發(fā)生率高，病死率高，是近期預(yù)后不良的預(yù)測因素［12-13］。盡管本研究未能發(fā)現(xiàn)急診PCI治療IRA改善此類患者的近期預(yù)后，但是及早的心肌再灌注治療和有效的支持治療仍可能是降低病死率的有效措施。由于本研究存在樣本量相對較少，隨訪時間短的局限性，未來需在大樣本、繼續(xù)延長隨訪時間后進(jìn)一步探討。

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