錢玉珺，左 科，李世軍，李曉梅，曾彩虹，劉志紅，吳 燕

0 引 言

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人最常見的腎小球疾病之一，臨床表現(xiàn)以腎病綜合征或大量蛋白尿?yàn)橹?，可繼發(fā)于自身免疫疾病、慢性感染、腫瘤、藥物等［1］。特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)腎組織病理中無明顯增殖性病變，若腎小球膜性病變合并內(nèi)皮增殖、袢壞死、新月體形成，高度考慮為繼發(fā)性MN或合并其他類型腎病，如抗 GBM 腎炎［2-5］、系統(tǒng)性血管炎［6-9］及 IgA 腎病［10-11］。但在臨床上，少數(shù)合并新月體形成的MN患者反復(fù)篩查未找到繼發(fā)性MN證據(jù)，亦非抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病等，且部分患者血清抗磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)陽性。對(duì)于該類患者的臨床病理特征鮮有報(bào)道［12］。本研究回顧性分析此類MN合并新月體病例，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2005年4月至2014年3月在我科行腎活檢示MN的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者腎活檢示腎小球膜性病變(毛細(xì)血管袢上皮側(cè)有免疫復(fù)合物沉積)同時(shí)合并有新月體形成;②患者無自身免疫性疾病;③患者無病毒性肝炎;④患者無甲狀腺及其他部位腫瘤;⑤患者無有機(jī)溶劑、重金屬中毒。排除抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病后的53例患者。以同期隨機(jī)選取的100例無新月體形成的IMN為對(duì)照組，比較其臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后。

1.2 臨床資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者性別、活檢時(shí)年齡，有無腎外損害、高血壓、外周水腫、腎功能不全(包括急性與慢性);腎活檢及隨訪時(shí)的血肌酐、據(jù)CKD-EPI公式評(píng)估的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血清蛋白、抗 PLA2R、ANA、ANCA、抗 GBM、24 h 尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。腎功能不全定義為eGFR＜60mL/(min·1.73 m2)。終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)定義為 eGFR ＜15 mL/(min·1.73 m2)或需要持續(xù)性腎替代治療。

1.3 腎病理 所有患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，觀察光鏡、免疫熒光、電鏡表現(xiàn)等。光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，厚度1.5μm，常規(guī)行蘇木精-伊紅(HE)、過碘酸Shiff(PAS)、過碘酸六胺銀(PASM)和Masson三色染色。腎組織免疫熒光采用直接法，行 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q 和Fibrin染色，觀察免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積的部位和強(qiáng)度。MN合并新月體組中有26例、對(duì)照組中有54例采用間接熒光法檢測(cè)IgG亞型，一抗為鼠抗人的IgG亞型，二抗為熒光素標(biāo)記的兔抗人IgG。MN合并新月體組中有5例、對(duì)照組中有18例行腎組織PLA2R染色。觀察患者新月體及球性硬化、節(jié)段硬化、袢壞死、間質(zhì)纖維化/小管萎縮(interstitial fibrosis/tubular atrophy，IFTA)比例以及小動(dòng)脈病變、免疫熒光類型等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組樣本間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，配對(duì)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。分類變量以率(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸及線性回歸分析方法校正年齡因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料情況 我院腎臟科2005年4月至2014年3月間腎活檢病理示IMN共有4100例，其中70例合并新月體形成(1.7%)。合并抗GBM腎炎3例，ANCA相關(guān)性血管炎7例，ANCA陰性血管炎2例，合并 IgA腎病5例，其余53例(1.3%)ANCA、抗GBM抗體均為陰性。

2.2 納入資料情況 53例MN合并新月體患者中男34例、女19例，活檢時(shí)平均年齡高于對(duì)照組［(50.2 ±14.8)歲 vs(40.4 ±14.3)歲，P ＜0.05］。53例患者與對(duì)照組100例患者均無腎外損害表現(xiàn)，且高血壓及腎功能不全發(fā)生率均高于對(duì)照組(47.2%vs 19.0%，28.3%vs 4.0%，P ＜0.05)。見表1。

表1 膜性腎病合并新月體患者與對(duì)照組患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較Table 1 Clinical and laboratory features of the cases of membranous nephropathy(MN)with crescents and MN controls

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果特點(diǎn) 53例MN合并新月體患者中，50例ANA為陰性，ANA陰性率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.3%vs 94.0%，P ＞0.05)。其腎活檢時(shí)腎功能較對(duì)照組差，中位血肌酐高于對(duì)照組(0.9mg/dL vs 0.8 mg/dL，P=0.001)，中位 eGFR低于 對(duì) 照 組［90.8 mL/(min·1.73m2)vs 107.2 mL/(min·1.73m2)，P=0.000］。53 例患者血清蛋白、中位尿蛋白定量、大量蛋白尿比例以及尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.4 腎病理特點(diǎn) 53例患者中位新月體比例為4.6%(1.8% ～ 35.3%)，其中以細(xì)胞性新月體為主，細(xì)胞纖維性新月體、纖維性新月體比例均較低。53例患者中位球性硬化比例高于對(duì)照組(8.1%vs 0.0%，P ＜0.05)，節(jié)段硬化和袢壞死發(fā)生率均高于對(duì)照組(49.1%vs 16.0%、11.3%vs 0.0%，P ＜0.05)。53例患者IFTA比例與小動(dòng)脈病變發(fā)生率高于對(duì)照組，分別為(86.8%vs 54.0%，92.5%vs 65.0%，P＜0.05)。其小動(dòng)脈病變通常表現(xiàn)為節(jié)段透明變性、內(nèi)膜或彈力層增厚，有4例小動(dòng)脈狹窄、1例小動(dòng)脈閉鎖和1例入球小動(dòng)脈血栓。見圖1。

圖1 膜性腎病合并新月體的病理改變示意圖(×400)Figure 1 Athological features of membranous nephropathy with crescents(×400)

53例患者腎組織免疫熒光顯示血管袢有多種免疫球蛋白及補(bǔ)體的沉積，且均有IgG沉積，強(qiáng)度多為中等及以上。其中只有1例無C3沉積，其他均有輕度到中度強(qiáng)度沉積?；颊咧?6例(30.2%)有IgA 沉積、8例(15.1%)IgM 沉積、3例(5.7%)C4沉積、23 例(43.4%)C1q 沉積、3 例(5.7%)Fibrin沉積，C4陽性率低于對(duì)照組(5.7%vs 20.0%，P=0.018)。共有26例患者行腎組織IgG亞型染色，提示為多種IgG亞型沉積。見表2。

2.5 PLA2R檢測(cè) 53例患者中共有45例接受了血清抗PLA2R檢測(cè)，其中30例(66.7%)為陽性。該30例中共有5例行腎組織PLA2R染色，結(jié)果均為陽性(100.0%)。對(duì)照組100例中，95例檢測(cè)了血清抗PLA2R，54例(56.8%)為陽性。共有18例行腎組織PLA2R染色，結(jié)果均為陽性(100.0%)。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見圖2。

表2 膜性腎病合并新月體患者與對(duì)照組腎活檢腎病理特點(diǎn)比較Table 2 Renal pathological features of membranous nephropathy(MN)with crescents versus MN control

圖2 腎組織PLA2R染色示意圖Figure 2 PLA2R glomerular deposits in the renal tissue of the patient

2.6 隨訪治療與預(yù)后 53例患者中有50例獲得隨訪，隨訪中位時(shí)間為24.5個(gè)月。治療方案包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、雷公藤或神經(jīng)鈣蛋白抑制劑等。1例進(jìn)展至ESRD。50例患者活檢時(shí)腎功能均較對(duì)照組差，末次隨訪時(shí)的中位血肌酐及eGFR采用線性回歸分析方法校正年齡因素后與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。50例患者活檢時(shí)、末次隨訪時(shí)血清蛋白、尿蛋白定量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 膜性腎病合并新月體患者與對(duì)照組隨訪結(jié)果比較Table 3 Follow-up data about the membranous nephropathy(MN)patients with crescents versus the MN controls

3 討 論

MN是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復(fù)合物沉積，不伴有腎小球固有細(xì)胞增殖和局部炎癥反應(yīng)。臨床上，少數(shù)MN患者雖然病理上可見有新月體形成，但反復(fù)篩查未找到繼發(fā)性MN證據(jù)，也非合并抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病等其他可導(dǎo)致新月體形成的腎小球疾?。?2］。這些患者除病理上可見有新月體形成，但在臨床表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸與典型IMN差異性以及診斷為IMN的可能性方面目前尚無定論。

本研究53例患者就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性MN病因，且大部分患者血清抗PLA2R抗體陽性。根據(jù)定義判斷，該類患者可歸為IMN。但事實(shí)上，MN最常見的繼發(fā)性病因?yàn)樽陨砻庖呦嚓P(guān)性疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)。SLE腎受累早期可無腎外表現(xiàn)，且血清學(xué)陰性，隨訪過程中逐漸出現(xiàn)腎外受累及血清學(xué)檢查異常表現(xiàn)。因此MN合并新月體形成可能預(yù)示某些繼發(fā)性MN的疾病早期。1983年Adu等［13］報(bào)道了10例行腎活檢診斷為MN的患者。隨訪1～14年后，其中4例確診為Ⅴ型狼瘡性腎炎。陳強(qiáng)等［14］報(bào)道了4例患者病初診斷為MN，起初無腎外表現(xiàn)，且自身抗體陰性，無低補(bǔ)體血癥。隨訪10個(gè)月～2年后出現(xiàn)腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性，最終診斷為Ⅴ型狼瘡性腎炎。本研究53例合并新月體MN患者有3例ANA陽性，雖然這3例患者無腎外受累臨床表現(xiàn)及其他自身抗體陽性，并且ANA陽性率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者仍需嚴(yán)密門診隨訪，觀察有無腎外表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)MN合并新月體時(shí)，尤其對(duì)于血清抗PLA2R抗體陰性及ANA陽性患者，需仔細(xì)尋找有無腎外表現(xiàn)及血清學(xué)的自身免疫性疾病的證據(jù)，并需長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，謹(jǐn)防漏診。

MN可合并其他導(dǎo)致新月體形成的腎小球疾病，最常見有MN合并抗GBM腎小球腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎、ANCA陰性血管炎及IgA腎病。Rodriguez等［12］報(bào)道的19例及本研究的53例MN合并新月體患者均無腎外損害表現(xiàn)，腎組織病理壞死性改變比例均較小，表明至少有部分病例可排除ANCA陰性系統(tǒng)性血管炎可能，是一種獨(dú)特類型的MN。本研究MN合并新月體形成病例中，合并抗GBM腎炎3例、ANCA相關(guān)性血管炎7例、ANCA陰性血管炎2例、IgA腎病5例。MN合并IgA腎病較為少見［10-11］。王素霞等［9］報(bào)道了 11 例 MN 合并IgA腎病，其中有2例觀察到腎小球新月體形成。Rodriguez等［12］報(bào)道有1例MN合并新月體患者在腎活檢8個(gè)月后檢測(cè)抗MPO陽性，而且系統(tǒng)性血管炎早期可能無腎外表現(xiàn)。抗GBM腎炎可在診斷MN多年后出現(xiàn)［3-5］。對(duì)于暫時(shí)無抗GBM腎小球腎炎與系統(tǒng)性血管炎的血清學(xué)、臨床表現(xiàn)證據(jù)的患者，亦不能忽視可能合并這些疾病的可能，需要在長(zhǎng)期隨訪中關(guān)注有無腎外表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)血清ANCA、抗GBM抗體等。

MN合并新月體形成時(shí)還需排除是否與單克隆免疫球蛋白血癥相關(guān)。單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎疾病病理表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、腎小管間質(zhì)性腎炎、免疫觸須樣腎小球病［15-16］。少數(shù)患者病理可表現(xiàn)為MN，并且可合并新月體形成，這可能與單克隆免疫球蛋白沉積于腎組織足細(xì)胞或基底膜形成免疫復(fù)合物，從而導(dǎo)致腎小球的損傷有關(guān)［17-18］。但本研究部分患者腎組織IgG亞型染色提示為多克隆，不符合單克隆免疫球蛋白沉積特點(diǎn)，故至少在本組部分病例中，MN合并新月體形成與單克隆免疫球蛋白血癥無關(guān)。

本組病例最長(zhǎng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)70個(gè)月，至今仍未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，且大部分病例血清抗PLA2R或腎組織PLA2R染色陽性。血清抗PLA2R對(duì)診斷IMN具有高度特異性，70%IMN血清抗PLA2R為陽性，腎組織PLA2R染色也常用來鑒別MN是否為特發(fā)性［19］。Rodriguez等［12］報(bào)道的19例MN合并新月體患者38%腎組織PLA2R染色為陽性，故認(rèn)為MN合并新月體至少有部分患者為特發(fā)性，IMN也可以合并新月體，發(fā)病機(jī)制可能是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎小球損傷。本研究中53例患者有45例檢測(cè)血清抗PLA2R陽性，5例檢測(cè)腎組織PLA2R染色，其中30例(66.7%)血清抗PLA2R陽性，5例(100%)腎組織PLA2R染色陽性，這部分患者可考慮為IMN。有研究表明，一部分血抗清抗PLA2R陰性的特發(fā)性MN可能與THSD7A抗體有關(guān)［20］。因此，對(duì)于血清抗PLA2R或腎組織PLA2R染色陰性的病例，如長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，可考慮檢測(cè)血清抗THSD7A或腎組織THSD7A進(jìn)一步明確是否為IMN。

綜上，臨床上對(duì)于MN合并新月體患者的診斷需高度謹(jǐn)慎，應(yīng)注意排查繼發(fā)性MN或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，重點(diǎn)排除繼發(fā)SLE等自身免疫性疾病以及合并抗GBM腎炎、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病，隨訪中需關(guān)注有無腎外系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)相應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)。MN合并新月體患者中至少有部分患者為病理表現(xiàn)較為特殊的IMN，這些患者與典型IMN相比，在臨床上高血壓、腎功能不全比率較高，病理上除可見少量新月體形成，腎小球袢壞死及IFTA表現(xiàn)突出，免疫熒光示C4陽性率低，短期隨訪預(yù)后與典型IMN患者無明顯差別。本研究作為國內(nèi)較早開展的MN合并新月體的回顧性研究，示MN合并新月體比例較國外Rodriguez等［12］報(bào)道的0.4%高，新月體比例較其25%低。Rodriguez等［12］報(bào)道的19例中有4例進(jìn)展至ESRD，而本研究?jī)H有1例，且通過MN合并新月體組與對(duì)照組的預(yù)后指標(biāo)對(duì)比，表明了國內(nèi)此類患者預(yù)后相對(duì)較好。

本研究作為單中心回顧性研究，存在樣本量較少、統(tǒng)計(jì)資料不完全、隨訪時(shí)間較短等局限性。此外，對(duì)于MN合并新月體的認(rèn)識(shí)尚淺，仍需長(zhǎng)期觀察及進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制，以期在臨床上指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后。

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