胡偉全，王北岳，徐 敬，趙建寧

0 引 言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，骨水泥以其可在骨質(zhì)疏松的骨面達到牢固固定及減少應(yīng)力集中而廣泛用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，目前初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的10年生存率約為90%［1］。隨著進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)逐漸增多，越來越多曾經(jīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者面臨翻修的風(fēng)險［2］。選擇合適的假體及植骨方法有助于提高假體生存率，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前生物型假體已成為初次髖關(guān)節(jié)置換的首選，但其在骨水泥型髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用研究較少。因此本研究回顧性分析2012年1月至2015年3月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院采用生物型臼杯對骨水泥型髖臼假體進行翻修術(shù)31例患者的臨床資料，探討術(shù)中髖臼重建方式及術(shù)后臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月至2015年3月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院采用生物型臼杯對骨水泥型髖臼假體進行翻修術(shù)31例(31髖)患者的臨床資料。其中男11例，女20例，年齡26～77歲，平均(61.00±6.86)歲，行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修患者16例，行右側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修患者15例。翻修原因包括髖臼無菌性松動25例，髖關(guān)節(jié)感染2例，髖臼襯墊磨損4例。距初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間2個月～20年，平均10.7年。采用Paprosky分型對髖臼骨缺損進行分型，其中PaproskyI 4例，PaproskyIIA 14例，PaproskyIIB 9例，PaproskyIIC 4例。

1.2 治療方法 患者椎管內(nèi)麻醉后，側(cè)臥位后外側(cè)切口暴露，松解疤痕暴露髖關(guān)節(jié)假體，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋脫位髖關(guān)節(jié)，必要時可以骨鉤輔助脫位。對于髖臼假體，先用弧形刀將骨水泥與髖臼分離，再用打擊器將骨水泥及聚乙烯內(nèi)襯一并取出。術(shù)中依據(jù)Paprosky分型進行植骨，采用自體骨移植或自體骨、陶瓷骨混合植骨。處理原則是:PaproskyⅠ型:適當(dāng)增大髖臼銼尺寸后安裝較大直徑假體;PaproskyⅡ型:顆粒骨植骨或結(jié)構(gòu)性植骨修復(fù)骨缺損;PaproskyⅢ型:如果骨缺損＜50%，可考慮生物型髖臼假體結(jié)合結(jié)構(gòu)性植骨，如果骨缺損＞50%，采用骨水泥髖臼假體，輔助髖臼加強環(huán)或打壓植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗凝，預(yù)防感染，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后患者穿“丁”字鞋，負壓引流管24～48 h內(nèi)拔出。依據(jù)術(shù)中骨缺損及假體固定的具體情況安排患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，術(shù)后3 d下床負重活動，6～8周后完全負重行走，對于行結(jié)構(gòu)性植骨的患者，臥床休息4周，4周后開始下床扶拐非負重行走，6周后部分負重行走，臥床時積極鍛煉肌力及在假體穩(wěn)定性允許情況下適當(dāng)屈髖鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，VAS評分系統(tǒng)評定疼痛情況，同時行雙髖正位片X線檢查，判斷假體是否穩(wěn)定，根據(jù)是否有連續(xù)性骨小梁通過移植骨和宿主骨界面判斷移植骨的愈合情況。

1.5 隨訪 采用門診及電話隨訪的方式進行隨訪，隨訪時間3～42個月，平均22個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用重復(fù)測量方法對2種評分術(shù)前及術(shù)后不同時間段評分進行比較。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能評分 患者術(shù)后3個月、6個月、1年Harris評分較術(shù)前有明顯升高(P＜0.05)，術(shù)后6個月、術(shù)后1年與術(shù)后3個月的評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)疼痛評分 患者術(shù)后3個月、6個月、1年VAS評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6個月、術(shù)后1年與術(shù)后3個月的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位X線片示生物型髖臼假體無明顯假體松動痕跡。見圖1。

表1 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者術(shù)前術(shù)后Harris評分、VAS評分的比較(x ±s，分，n=31)Table 1 Comparion of harris scores and VAS scores before and after surgery(x ± s，score，n=31)

圖1 右側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果Figure 1 Comparison of pre operative and post operative imaging results

3 討 論

骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床已廣泛用于治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病，它可以有效緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能［3］。但骨水泥假體遠期療效欠佳，假體周圍感染發(fā)生率高，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，及骨水泥可能引起的心肺功能衰竭甚至死亡引起了臨床學(xué)者的重視［4-7］。同時考慮到行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年輕化趨勢及假體使用壽命，本研究中年齡最小的患者26歲，平均61歲，假體使用時間2個月～20年，平均10.7年，對骨水泥型全髖關(guān)節(jié)進行翻修術(shù)除了要考慮適當(dāng)植骨改善骨缺損外，還需要考慮患者再次手術(shù)的可能［8］。生物型假體由于允許骨長入、骨與髖臼假體間可以再次重塑，進而達到長久及穩(wěn)固的生物學(xué)固定，其在遠期生存率方面亦優(yōu)于骨水泥型假體［9］。目前，臨床傾向于將生物型假體作為髖關(guān)節(jié)初次置換及翻修術(shù)的首選［10］。生物型假體在臨床應(yīng)用中療效優(yōu)良，本研究中末次隨訪時Harris評分較術(shù)前明顯升高，末次隨訪時VAS評分較術(shù)前降低，疼痛亦有明顯緩解。所有患者未出現(xiàn)假體松動、感染、深靜脈血栓生成等并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意，但本研究隨訪時間短，病例樣本數(shù)量小，長期療效還有待于繼續(xù)隨訪。

骨水泥髖關(guān)節(jié)假體進行翻修時常合并有骨質(zhì)疏松，在取出骨水泥型髖臼假體時，常連同骨水泥及部分髖臼骨床同時帶出，造成髖臼骨缺損，植骨有助于提高骨量，重建髖臼完整性［11-12］。Paprosky分型可以準(zhǔn)確地評估髖臼骨缺損，對髖臼植骨方式及髖臼假體的選擇均具有指導(dǎo)意義。本研究中PaproskyⅠ型、ⅡA型患者均采用適當(dāng)增大髖臼銼尺寸打磨髖臼消除骨質(zhì)缺損的不利影響，然后按初次置換的方法，選擇合適生物型髖臼假體，根據(jù)骨水泥髖臼假體取出后骨質(zhì)缺損的情況，不予植骨或顆粒骨移植。PaproskyⅡB型骨缺損宿主骨與假體表明接觸面積達70%，有足夠宿主骨與髖臼假體接觸保證髖臼假體的初始穩(wěn)定性，此時植骨的主要目的是增加骨量，本研究中的4例PaproskyⅡB型患者骨缺損均采用顆粒骨植骨。PaproskyⅡC型骨缺損除髖臼內(nèi)壁側(cè)有缺損外，還伴有不同程度的前柱損傷，本研究中4例PaproskyⅡC型骨缺損均取髂骨外板進行結(jié)構(gòu)性植骨［13-14］。PaproskyⅢ型骨缺損較大，有研究表明，只要髖臼前后柱完整，假體初始穩(wěn)定性好，此時依然可以選擇生物型假體進行固定［15］。本研究PaproskyⅢ型骨缺損2例患者在術(shù)中試模測定初始穩(wěn)定性不高，即放棄使用生物型假體固定，改用帶翼加強杯聯(lián)合顆粒骨植骨加結(jié)構(gòu)性植骨［16］。術(shù)前CT平掃加三維重建有助于早期對髖臼骨缺損進行判斷，對于PaproskyⅢ型，術(shù)前應(yīng)常規(guī)備用骨水泥假體，在打磨后髖臼缺損致不能安裝大臼杯時，應(yīng)果斷采用骨水泥假體，避免出現(xiàn)髖臼假體失敗。在末次隨訪時，植骨病例X線均顯示有連續(xù)性骨小梁通過移植骨和宿主骨界面，未見假體松動痕跡。

綜上所述，骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體翻修的患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨缺損等特征，翻修難度大。對伴有PaproskyⅠ-Ⅱ髖臼骨缺損的患者，應(yīng)用生物型臼杯對骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體進行翻修近期療效滿意，遠期效率有待于進一步隨訪，合適的假體選擇及植骨對假體的生存意義重大。

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