謝蒂立，程 標(biāo)，盛 勇，金 靜

0 引 言

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是定量反映外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)常用指標(biāo)，其值越高表明外周血中紅細(xì)胞體積的變異程度越大［1］。RDW增高多見于鐵、維生素B2、葉酸缺乏引起的紅細(xì)胞生成障礙、溶血導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞增多以及輸血等情況，故臨床上常將其作為診斷及鑒別貧血的參數(shù)指標(biāo)［2-3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW對(duì)心血管疾病的診治也具有一定的價(jià)值:RDW水平與心力衰竭的發(fā)生以及患者的再住院率和病死率、冠狀動(dòng)脈疾病及狹窄程度呈正相關(guān)，亦與冠心病患者的預(yù)后相關(guān)［4-6］。但是目前專門針對(duì)RDW與急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)患者心血管事件的相關(guān)性研究相對(duì)較少。因此本研究通過對(duì)189例ASTEMI患者的RDW、住院期間及出院后心血管事件的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，探討RDW與心血管事件的相關(guān)性，為提高ASTEMI的診治水平以及延長(zhǎng)患者生存期提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至2014年3月四川省人民醫(yī)院收治的189例ASTEMI患者作為研究對(duì)象。其中男 120例(63.5%)，女 69例(36.5%)。年齡45～81歲，中位年齡63歲，平均(65.6±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合 ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］;②發(fā)病至入院未超過72 h;③具有詳細(xì)的臨床及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝腎功能不全;②合并自身免疫系統(tǒng)疾病;③惡性腫瘤、放化療或器官移植;④合并貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病;⑤近1個(gè)月內(nèi)有輸血史。

1.2 RDW測(cè)定 入院時(shí)采用真空管采集所有患者未使用藥物前的肘正中靜脈血，使用日本Sysmex XS-800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定RDW及相關(guān)指標(biāo)。該分析儀RDW正常參考值范圍為11.6% ～13.7%，RDW ＞13.7%為升高組，RDW≤13.7%為正常組。

1.3 隨訪 采用定期門診或電話隨訪等方式收集患者隨訪資料。隨訪資料包括心血管事件［再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭(診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)和體格檢查:呼吸困難/疲勞臨床表現(xiàn)、1/3以上肺野可聞及濕羅音、X線非心源性肺水腫/肺阻塞、腦鈉肽/B型腦鈉肽前體水平不正常)和心源性死亡］、隨訪時(shí)間及用藥情況。隨訪期限至患者出現(xiàn)心血管事件或2015年3月31日為止，隨訪率為100%。無心血管事件生存時(shí)間為入院始至出現(xiàn)心血管事件或最后隨訪時(shí)間，以月為單位進(jìn)行計(jì)算。

1.4 研究方法 通過查閱住院記錄、各種生理生化檢查單，隨訪記錄等病案資料，收集入選ASTEMI患者的臨床特征和隨訪資料，統(tǒng)一摘錄相關(guān)內(nèi)容，主要包括性別、年齡、吸煙、糖尿病和高血壓史、RDW水平、血常規(guī)及生化測(cè)定指標(biāo)、住院期間及出院后內(nèi)新發(fā)心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和心源性猝死等心血管事件、隨訪時(shí)間和無心血管事件生存時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法估計(jì)不同特征ASTEMI患者的無心血管事件生存率并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型探討影響ASTEMI患者預(yù)后的相關(guān)因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 2組ASTEMI患者之間超敏C反應(yīng)蛋白、BNP、左心室射血分?jǐn)?shù)、HDL-C的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 心血管事件 升高組患者各個(gè)心血管事件的發(fā)生率均高于正常組患者(P＜0.05)。見表2。

表1 ASTEMI患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(n=189)Table 1 Comparison of the clinical features and laboratory parameters of between two groups ASTEMI patients with different RDW levels(n=189)

表2 ASTEMI患者心血管事件發(fā)生情況比較Table 2 Comparison of the occurrence of cardiovascular events between ASTEMI patients with different RDW levels

2.3 生存狀況 共有80例(42.3%)患者發(fā)生心血管事件，1年無心血管事件生存率為58.2%。升高組患者中有60例發(fā)生心血管事件，1年無心血管事件生存率為38.1%;正常組患者中有20例發(fā)生心血管事件，1年無心血管事件生存率為79.3%;2組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見圖1。

2.4 ASTEMI患者心血管事件單因素分析 經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡段、RDW、病變血管數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)和白細(xì)胞數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 ASTEMI患者心血管事件多因素分析 將單因素分析中對(duì)ASTEMI患者心血管事件生存率影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素納入Cox回歸模型結(jié)果顯示，年齡(≥65歲)、左心室射血分?jǐn)?shù)(＜40%)和RDW(＞13.7%)為ASTEMI患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)。見表4。

圖1 ASTEMI患者無心血管事件生存曲線比較Figure 1 Comparison of the survival curve of cardiovascular event-free of between two groups ASTEMI patients with different RDW levels

表3 ASTEMI患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果Table 3 Univariate analysis of prognostic factors for ASTEMI patients with different features

表4 ASTEMI患者預(yù)后Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果Table 4 Cox proportional hazards regression analysis of prognostic factors for ASTEMI patients

3 討 論

ASTEMI是臨床上常見的心血管急癥，其病理生理特征為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂、破損或內(nèi)出血，繼而形成血栓，從而引起急性缺血性心臟?。?-9］。ASTEMI是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見的急癥表現(xiàn)，是導(dǎo)致心源性猝死的重要原因，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，冠心病發(fā)病人數(shù)上升，其對(duì)居民健康造成的危害越來越嚴(yán)重［10］。

RDW為反映紅細(xì)胞體積離散程度的指標(biāo)，其升高常見于紅細(xì)胞破壞增加(如溶血)或者無效的紅細(xì)胞生成(如鐵、葉酸、維生素Bl2等缺乏)，臨床常將其用于貧血的初步診斷與鑒別診斷。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW增高可以作為心血管疾病患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。

Tonelli等［12］通對(duì)4111名急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RDW每升高1%，患者全因死亡率升高1.14倍;高水平的RDW與心源性死亡、新發(fā)心力衰竭及休克等亦明顯相關(guān)。Dabbah等［13］對(duì)1709名AMI患者的進(jìn)行隨訪(平均隨訪期為27個(gè)月)發(fā)現(xiàn):隨著住院時(shí)基線RDW水平的升高，AMI患者再入院、新發(fā)心力衰竭和全因死亡率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，RDW升高(＞13.7%)的ASTEMI患者住院期間再發(fā)心肌梗死 、新發(fā)心力衰竭和心源性猝死等心血管事件的發(fā)生率均高于RDW正常組患者(P＜0.05)，出院后發(fā)生各類心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)亦增加，此結(jié)果與上述相關(guān)研究報(bào)道一致;提示可以利用RDW指標(biāo)對(duì)ASTEMI患者的預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而目前有關(guān)高RDW與ASTEMI患者心血管事件發(fā)生之間的相關(guān)機(jī)制并不明確，有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究［14］。

作為臨床上最基本的血液常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，RDW檢測(cè)具有技術(shù)成熟、操作方便、費(fèi)用低等特點(diǎn)，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)廣泛開展應(yīng)用［15］;因此本研究采用RDW對(duì)ASTEMI患者預(yù)后進(jìn)行初步評(píng)估，而這也具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)。但是臨床上RDW還常受到輸血、貧血、炎癥性腸病、代謝綜合征等因素的影響［16］，因而在利用RDW對(duì)ASTEMI患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估價(jià)值時(shí)還須結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

綜上所述，本研究顯示ASTEMI患者的RDW與心血管事件存在相關(guān)性，RDW升高，ASTEMI患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在綜合分析并排除其他影響因素的情況下，可以利用RDW對(duì)ASTEMI患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便提前采取針對(duì)性的治療和處理措施［17］。

［1］ 柳 森，王 莉，周建華，等.紅細(xì)胞分布寬度與心血管疾病的研究進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2015，43(5):461-464.

［2］ 劉平方，王艷梅.紅細(xì)胞分布寬度在小細(xì)胞低色素性貧血中的意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(33):110-112.

［3］ 劉曉林，陳侶林.紅細(xì)胞體積分布寬度在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(14):1654-1657.

［4］ 凱塞爾·阿不都吾甫爾.艾合麥提江.紅細(xì)胞分布寬度與心血管疾病預(yù)后的關(guān)系［J］.國(guó)際心血管病雜志，2014，41(1):33-35.

［5］ 王 琦，王嵐峰.紅細(xì)胞分布寬度在冠心病患者中的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34(6):791-794.

［6］ Uyarel H，Ergelen M，Cicek G，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Coron Artery Dis，2011，22(3):138-144.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

［8］ 陶貴周，姚書霞.2010年我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南解讀評(píng)析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2011，32(12):22-24，28.

［9］ 黃麗華，林飛寧.紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性心肌梗死住院轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(2):90-92.

［10］ 楊進(jìn)剛，皮 林，宋 莉，等.北京市急性ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)預(yù)后和3年隨訪結(jié)果［J］.中華心血管病雜志，2013，41(6):474-479.

［11］ 谷云飛，金 軍，張守彥，等.紅細(xì)胞分布寬度與青年ST段抬高型心肌梗死的關(guān)系［J］.中國(guó)心血管病研究，2014，12(8):686-688.

［12］ Tonelli M，Sacks F，Arnold M，et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular event rate in People with coronary disease［J］.Circulation，2008，117(2):163-168.

［13］ Dabbah S，Hammerman H，Markiewicz W，et al.Relation between red cell distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2010，105(3):312-317.

［14］ 萬 楠，孟冬婭，王 璐，等.紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性冠脈綜合征預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19(5):824-825.

［15］ 王艷玲，華 琦.紅細(xì)胞體積分布寬度與急性冠狀動(dòng)脈綜合征近期預(yù)后關(guān)系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16(8):815-818.

［16］ Ye?il A，Senate? E，Bayo?lu IV，et al.Red cell distribution width:a novel marker of activity in inflammatory bowel disease［J］.Gut Liver，2011，5(4):460-467.

［17］ 朱冰冰，程訓(xùn)民，王 璟.急診介入治療高齡急性心肌梗死患者的療效及近期安全性評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(11):1172-1175.