劉雪芳 夏碧文 蔣 嬋 曾煉坤 李素燕

廣東省增城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東增城 511300

2型糖尿病患者口服保健品引發(fā)乳酸酸中毒的臨床分析

劉雪芳 夏碧文 蔣 嬋 曾煉坤 李素燕

廣東省增城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東增城 511300

目的 分析口服保健品的2型糖尿病患者并發(fā)乳酸酸中毒的臨床特征，探討2型糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒危險(xiǎn)因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，降低病死率。 方法 采用回顧性分析，將2011年1月～2014年2月我院收治的43例2型糖尿病并乳酸酸中毒患者分為乳酸≥13.0mmol/L組（A組，20例），乳酸＜13.0mmol/L（B組，23例），比較兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方法及轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 A組死亡率為15%，顯著高于B組（P＜0.05）；A組糖尿病病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、陰離子間隙、血肌酐、尿素氮較B組顯著性升高（P＜0.05）；A組SO2%、Hb、pH值、CO2CP、血糖、HbA1C%顯著低于B組（P＜0.05）；Pearson相關(guān)性分析顯示，補(bǔ)堿量與乳酸、pH值水平無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），r值分別為0.041、0.101。 結(jié)論 警惕“消渴平糖、平糖養(yǎng)胰”等含不明降糖成份的保健品引發(fā)糖尿病乳酸酸中毒，糖尿病病程、炎癥、腎功能不全、低氧血癥為糖尿病患者乳酸升高的危險(xiǎn)因素，補(bǔ)堿量與乳酸、pH值無(wú)相關(guān)性。

乳酸酸中毒；糖尿?。槐＝∑?/p>

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)與患者服用苯乙雙胍及二甲雙胍有關(guān)[1-4]。近3年我院糖尿病乳酸酸中毒患者增多，絕大多數(shù)患者長(zhǎng)期服用名為“消渴平糖”“平糖養(yǎng)胰”的保健品，該類保健品標(biāo)注主要原料為苦瓜提取物、桑葉提取物、西洋參、蜂膠粉，經(jīng)增城市衛(wèi)生局與廣州市藥監(jiān)局確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)該類藥物中含有西藥降糖成份，推測(cè)可能含有雙胍類成分。本研究回顧性分析我院近3年收治的43例糖尿病乳酸酸中毒的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，探討糖尿病患者并發(fā)乳酸酸中毒危險(xiǎn)因素，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，以減少乳酸酸中毒發(fā)生率、降低病死率。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

43例患者為2011年1月～2014年2月我院內(nèi)分泌內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科住院的患者，其中男19例，女24例，年齡43～78歲。既往有糖尿病史4～20年，入院后經(jīng)詢問(wèn)有服用消渴平糖膠囊[河南健華藥業(yè)有限公司，豫衛(wèi)食證字（2009）第410000-000055號(hào)]患者18例，口服劑量為4～8粒/天，共服1～3年；平糖養(yǎng)胰膠囊（貴州喜來(lái)樂(lè)醫(yī)藥保健有限公司， G20100328）19例，口服劑量為4～6粒/天，共服1～2年，6例服二甲雙胍腸溶片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司， H44024853）0.5 tid，共服2～6年。發(fā)病時(shí)伴發(fā)疾?。悍尾扛腥?例，胰腺炎1例，急性呼吸窘迫綜合征1例，腎功能不全8例。首診主要癥狀：大多數(shù)為消化道癥狀，其中腹痛、腹脹21例，惡心、嘔吐19例，淺昏迷3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖1.0～3.78mmol/L 19例，5.39～8.87mmol/L 23例，1例19.63 mmol/L；乳酸小于9.0mmol/L 10例，9.1～ 13.0mmol/L 13例，13.1～ 15.0 mmol/L 20例；pH值小于7.0 共24例，大于7.0 共19例；二氧化碳結(jié)合力1.0～8.1mmol/L 20例，14.1～20.0 mmol/L 23例；血酮體陰性23例，弱陽(yáng)性14例，陽(yáng)性+～++ 6例，血WBC（12.03～ 26.38）×109/L，N% 68.52%～ 92.04%；Hb 108～142.7g/L；正常心電圖32例，非特異性ST-T異常7例，竇性心動(dòng)過(guò)速2例，心房纖顫伴快速心室率1例，室性早搏1例。入院后均符合2型糖尿病乳酸酸中毒[5]診斷。排除休克、嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重肺部疾病、急性心力衰竭、心肌梗死等患者。根據(jù)乳酸水平分為乳酸≥13.0mmol/L組（A組，20例），乳酸＜13.0mmol/L（B組，23例）。兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2　兩組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：SO2血氧飽和度；Hb 血紅蛋白；WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALT 谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AG 陰離子間隙； CO2cp二氧化碳結(jié)合率；BUN 尿素氮； HbA1C糖化血紅蛋白

組別　n　　年齡（歲）糖尿病病程（年）收縮壓（mm Hg）SO2（%）Hb（g/L）WBC（×109/L）ALT（IU/L）A組　20　66.6±10.3　11.0±9.1　142±23.5 　91.8±8.2　107.7±25.9　16.7±9.1　18.8±5.6 B組　23　64.3±11.7　6.3±1.6　139.6±28.7　96.7±1.3　121.1±26.7　9.4±2.9　20.5±6.1 t 　0.679　2.438　0.297　2.830　3.157　3.645　0.014 P 　0.5007　0.0192　0.7679　0.0072　0.0030　0.0007　0.9890組別n　pH　AG（mmol/L）CO2cp（mmol/L）肌酐（μmol/L）BUN（mmol/L）血糖（mmol/L）HbA1C（%）A組　20　6.9±0.1　36.7±4.4　4.1±0.3　186.5±20.3　13.4±5.3　3.8±0.9　5.4±1.4 B組　23　7.2±0.1　28.9±5.3　7.9±1.3　89.7±11.3　5.9±3.4　7.9±1.1　7.1±1.8 t 　9.812　5.202　12.761　19.654　5.593　13.247　3.417 P 　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0014

1.2研究指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察各研究對(duì)象年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SO2%）、血紅蛋白（Hb）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血pH值、陰離子間隙（AG）、二氧化碳結(jié)合率（CO2cp）、血肌酐、尿素氮（BUN）、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）等指標(biāo)；日立7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ALT、肌酐、BUN、血糖、CO2CP；高壓液相法測(cè)定HbA1C；XFJ-2000型血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH值、SO2%、乳酸。陰離子間隙計(jì)算公式：（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組治愈率、死亡率比較

A組治愈率顯著低于B組，死亡率顯著高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組治愈率、死亡率比較[n（%）]

2.2兩組臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組年齡、收縮壓、ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組糖尿病病程、WBC、AG 、血肌酐、BUN較B組顯著性升高， P＜0.05；A組SO2%、Hb、pH值、CO2CP、血糖、HbA1C%顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3補(bǔ)堿量與血乳酸及pH水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，補(bǔ)堿量與乳酸、pH值水平無(wú)顯著相關(guān)性，r值分別為0.041、0.101，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3　補(bǔ)堿量與乳酸、pH水平的Pearson相關(guān)性分析

3　討論

糖尿病乳酸酸中毒死亡率隨血乳酸水平的升高而增高。有報(bào)告[6]當(dāng)乳酸水平＞13mmol/L時(shí)，病死率高達(dá)98%。本組病例血乳酸＜13mmol/L 23 例，死亡0例，治愈率100%，血乳酸≥13mmol/L 20例，死亡3例，病死率15%，提示乳酸水平愈高，預(yù)后愈差，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

糖尿病患者因飲食、運(yùn)動(dòng)、感染及藥物治療不當(dāng)，出現(xiàn)丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝障礙，造成乳酸堆積，誘發(fā)乳酸酸中毒。雙胍類藥物可通過(guò)增加無(wú)氧酵解，并抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸，抑制糖原異生，使乳酸生成增多[7]。本研究中的絕大部分患者所服保健品藥物成分不明，推測(cè)含有雙胍成分。表2提示乳酸≥13mmol/L組糖尿病病程、WBC、血肌酐、BUN顯著性升高，而SO2%、Hb顯著性下降，提示糖尿病病程越長(zhǎng)、存在炎癥、腎功能不全、低氧血癥為乳酸升高的危險(xiǎn)因素，患者存在上述因素時(shí)應(yīng)慎用二甲雙胍或含雙胍成份的藥物；兩組患者大多數(shù)表現(xiàn)為低血糖，且乳酸≥13mmol/L組血糖、HbA1C%顯著低于乳酸＜13mmol/L組，絕大部分患者起病時(shí)均有惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，推測(cè)低血糖與患者進(jìn)食減少，肌肉、腎臟等組織器官利用乳酸功能障礙，糖異生受阻相關(guān)。

糖尿病乳酸酸中毒治療時(shí)補(bǔ)堿量及速度仍存在爭(zhēng)議，近年來(lái)大多數(shù)文獻(xiàn)主張小劑量補(bǔ)堿[8-9]，維持pH在7.2左右，避免大量補(bǔ)堿導(dǎo)致氧離曲線左移加重缺氧，及顱內(nèi)二氧化碳增多引起昏迷。本研究中患者補(bǔ)堿量個(gè)體間差異較大，經(jīng)Pearson相關(guān)分析提示補(bǔ)堿量與乳酸、pH值水平無(wú)相關(guān)性，提示乳酸酸中毒需綜合性治療。近年來(lái)研究支持血液凈化治療糖尿病乳酸酸中毒，乳酸為小分子物質(zhì)，相對(duì)分子量＜90，易通過(guò)血濾器，血液凈化治療特別是持續(xù)血液凈化治療能模仿腎小球原理，利用血泵進(jìn)行體外循環(huán)，既能緩慢糾正酸中毒，也能很好地糾正電解質(zhì)紊亂，清除炎癥遞質(zhì)和雙胍類藥物[10-11]，對(duì)于合并心衰及多器官功能障礙的危重患者，血乳酸水平較高者，應(yīng)首選連續(xù)血液凈化治療[12-15]。

糖尿病乳酸酸中毒病死率高，重在預(yù)防。本研究中有37例患者長(zhǎng)期口服成份不明的保健品，且未定期監(jiān)測(cè)肝腎功能等并發(fā)癥情況。今后應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，教育患者定期門(mén)診隨診，出現(xiàn)肺部感染、胃腸炎、肝腎功能不全時(shí)即應(yīng)停用雙胍類藥物。對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)休克、酸中毒、意識(shí)障礙者，特別是pH下降，酮體陰性或弱陽(yáng)性，血糖不高甚至低血糖患者應(yīng)檢測(cè)乳酸濃度，以盡早發(fā)現(xiàn)乳酸酸中毒，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 馬曉紅，孔亞坤.糖尿病乳酸酸中毒36例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（15）：3749-3750.

[2] 熊亞丹，楊前勇.二甲雙胍致乳酸性酸中毒2例報(bào)道[J].江西醫(yī)藥，2014，1，46-47.

[3] 張新建，郭美華，楊麗杰，等.174例苯乙雙胍致乳酸性酸中毒文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥物警戒，2013，10（2）：103-106.

[4] 杜云波，王玉新.二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒及其他原因?qū)е氯樗嵝运嶂卸镜谋容^研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（7）：12-14.

[5] 李延兵，梁柳琴，王深明.內(nèi)分泌及風(fēng)濕病臨床診斷與治療方案[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：66-69.

[6] 黎磊石，季大璽．連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：213．

[7] 關(guān)紹鵬，張牧城，汪正光，等.雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒3例診治體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（23）：4399-4401.

[8] 于占彪，黃煜湘，崔娜 等.限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉對(duì)二甲雙胍相關(guān)糖尿病乳酸酸中毒患者的救治[J].中華急危重癥雜志，2012，15（7）：2458-2460.

[9] Yang PW，Lin KH，Lo SH，et al.Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose[J].Kaohsiung J Med Sci，2009，25（2）：93-97.

[10] 黃金劍，王敏.CRRT治療嚴(yán)重乳酸酸中毒7例分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，19：481.

[11] 陳曉玲，王洪武，柏林.連續(xù)性血液凈化在治療糖尿病乳酸酸中毒的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（5）：722-723.

[12] 王春全，唐小卿.血液凈化治療糖尿病乳酸酸中毒效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（34）：4246-4247.

[13] 黃春苓，劉日光，余綺玲，等.CRRT在搶救重癥糖尿病乳酸酸中毒患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（7）：60-61.

[14] 李春國(guó)，周飛.血液透析濾過(guò)治療糖尿病乳酸酸中毒臨床研究[J].疑難病雜志，2013，12（3）：220-221.

[15] 羅凱.連續(xù)性血液凈化救治對(duì)嚴(yán)重糖尿病乳酸酸中毒患者的血乳酸水平影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，34：95-96.

Clinical study of type 2 diabetes patients taking health products with lactic acidosis

LIU Xuefang XIA Biwen JIANG Chan ZENG Liankun LI Suyan
Department of Endocrinology, the People's Hospital of Zengcheng, Zengcheng 511300, China

Objective To analyze the clinical characteristics and risk factors of type 2 daibetes patients with lactic acidosis, to summarize the trentment experience and reduce morbidity. Methods 43 cases of T2DM with lactic acidosis of the January 2011- February 2014 in our hospital were divided into lactic acidosis greater than or equal to 13.0mmol/L group (A group, 20cases)and lactate levels less than 13.0mmol/L(group B,23cases) .The clinical and laboratory parameters and treatment and prognosis of two groups were retrospectively analyzed. Results Mortality of group A was 15%, significantly higher than group B, P＜ 0.05. Diabetes duration white blood cell count, anion gap, serum creatinine and blood urea nitrogen of group A were significantly higher than that in group B, P＜ 0.05. SO2%, Hb, pH value, CO2cp, blood glucose and HbA1C% of group A were significantly lower than that in group, P＜ 0.05. Pearson correlation analysis showed that the amount of alkali supplement, pH value and lactate levels were not significantly correlated, r values were 0.041and 0.101, P＜ 0.05. Conclusion We should to vigilance xiaokepingtang, pingtangyangyi and other hypoglycemic ingredients of unknown health products lead to diabetes lactic acidosis. Duration of diabetes, inflammation, renal dysfunction and hypoxemia in patients were risk factors for diabetes patients complicating lactic acidosis, there was no correlation between amount of alkali and lactate or pH value levels .

Lactic acidosis; Diabetes mellitus; Health products

R587.1

A

2095-0616（2015）10-17-03

廣東省增城市人民醫(yī)院青年醫(yī)學(xué)人才培育基金（2013-QN-002）。

（2015-01-23）