黃玉梅 （松滋市人民醫(yī)院兒科，湖北 松滋434200）

隨著兒童肥胖患病率的增高，青少年中高血壓的患病率也呈上升區(qū)趨勢(shì)［1］。雖然目前關(guān)于兒童高血壓前期或高血壓發(fā)病后的長(zhǎng)期隨訪研究不多，但是一些基于兒童期至青少年期的長(zhǎng)期隨訪研究數(shù)據(jù)表明青少年高血壓與成人期早發(fā)的心血管事件相關(guān)［2］。基于上述研究背景，我們開(kāi)展了探討血壓和體重指數(shù)與心臟質(zhì)量相關(guān)性的研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年至2013年來(lái)自本院兒科門(mén)診以及社區(qū)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)11～17歲青少年348例。其中男184例，女164例，男女比例1.122∶1。高血壓診斷按照2005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)［3］，肥胖診斷依據(jù)兒童疾病預(yù)防控制中心的標(biāo)準(zhǔn)［4］，有非肥胖與肥胖 （≥95百分位數(shù)），正常血壓 （平均血壓＜120／80mmHg）與高血壓 （平均收縮壓≥120mmHg或舒張壓≥80mmHg）的青少年。研究對(duì)象分為4組：非肥胖正常血壓組 （N－NBP），非肥胖高血壓組 （N－HBP），肥胖正常血壓組 （O－NBP），肥胖高血壓組 （O－HBP）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腎臟疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、鐮刀狀細(xì)胞性貧血以及使用類(lèi)固醇藥物。病史提示高血壓2期或者可疑繼發(fā)性高血壓的青年少也予以排除。研究方案經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)同意及監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 方法

人體測(cè)量由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員測(cè)量身高、體重和腰圍，并計(jì)算體重指數(shù) （BMI）。BMI＝體重 （kg）／［身高 （m）］2。

血壓的測(cè)量：靜息5min以上，用汞式血壓計(jì)測(cè)量右上臂坐位或臥位血壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2min取平均值。

心臟超聲檢查采用二維M模式心臟超聲測(cè)量，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的技術(shù)員測(cè)量?；颊呷∽髠?cè)臥位平靜呼吸，按常規(guī)從胸骨左緣切面及心尖四腔切面測(cè)量左心室收縮末期左心房?jī)?nèi)徑 （LAD），左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVEDd），心室間隔舒張末期厚度 （IVS），左心室后壁舒張末期厚度 （LVPW）。根據(jù)Dwereux矯正公式計(jì)算：

左心室質(zhì)量 （LVM）＝｛0.8× ［1.04× （LVEDd＋LVS＋LVPW）3－LVEDd3］＋0.6｝（g）

體表面積 （BSA）＝［0.0062 （身高cm）＋0.0128 （體質(zhì)量kg）－0.1529］（m2）

左心室質(zhì)量指數(shù) （LVMI）＝LVM／BSA （g／m2）

左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Khoury等人的研究，將LVMI95百分位數(shù)定義為左室肥厚［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

本研究共有348名青少年最終納入本研究，對(duì)象一般情況比較見(jiàn)表1，4組受試者年齡、性別比例無(wú)明顯差異，同時(shí)顯示了各研究組臨床指標(biāo)及血壓數(shù)據(jù)。O－HBP組SBP Z－分?jǐn)?shù)和高血壓百分比與NHBP組相比有一定增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。N－HBP組SBP幾何均數(shù)位于75百分位數(shù)而O－HBP組SBP幾何均數(shù)位于81百分位數(shù)。

表1 各組青少年的一般臨床特征以及血壓、肥胖指數(shù)的比較

2.2 高血壓、肥胖與心臟指數(shù)關(guān)系

高血壓非肥胖患者，正常血壓肥胖患者，LVMI均增高，而肥胖高血壓患者LVMI最高，左室肥厚 （LVH）（LVMI≥75百分位數(shù)）肥胖合并高血壓組患者比例最高，非肥胖高血壓患者及肥胖正常高血壓組患者次之，見(jiàn)表2、3。logistic回歸分析表明肥胖與高血壓之間具有相關(guān)性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.20）。在將肥胖與高血壓之間的關(guān)系影響剔除后，高血壓與肥胖和LVH存在顯著相關(guān)性，高血壓提示LVH風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，而肥胖則提示LVH風(fēng)險(xiǎn)增加3倍多。

表2 四組患者超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表3 高血壓肥胖與心臟指數(shù)的關(guān)系

3 討論

通過(guò)我們的研究表明，高血壓非肥胖患者和正常血壓肥胖患者，LVMI均增高；而肥胖合并高血壓組患者的LVMI最高，左室肥厚 （LVH）（LVMI≥75百分位數(shù)）比例最高，非肥胖高血壓患者及肥胖正常高血壓組患者次之。青少年中高血壓及肥胖與LVMI均存在顯著的獨(dú)立相關(guān)性，同時(shí)合并肥胖及高血壓的青少年LVMI最高。與平均血壓SBP小于75百分位數(shù)的青少年相比，平均SBP位于75百分位數(shù)至90百分位數(shù)之間的青少年LVMI明顯增高，LVH也顯著增加，平均SBP大于90百分位數(shù)的的青少年LVMI最高，LVH增加最顯著。

國(guó)外有研究表明兒童和青少年中肥胖的發(fā)病率為16.9%，而超重和肥胖患者的患病率總和高達(dá)31.8%［6］。兒童肥胖的程度與血壓關(guān)系密切，以往研究認(rèn)為肥胖兒童合并高血壓的風(fēng)險(xiǎn)為正常兒童的5～7倍［7］。高血壓和肥胖均能引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，會(huì)導(dǎo)致不同程度的左心室肥大，表現(xiàn)為左室重量增加、左室壁增厚、左室內(nèi)徑增大。在此次研究中我們發(fā)現(xiàn)，BMI大于85百分位數(shù)的兒童發(fā)展為高血壓前期或高血壓的可能性會(huì)明顯增高，從而導(dǎo)致左室肥厚。根據(jù)國(guó)外學(xué)者的一些研究發(fā)現(xiàn)，雖然兒童肥胖有可能發(fā)展至成人期肥胖并且與死亡相關(guān)，但存在一定可逆性［8］。這個(gè)研究結(jié)果說(shuō)明了高血壓、肥胖與左室肥厚有明確相關(guān)性。

體重超重、肥胖對(duì)青少年血壓及心血管系統(tǒng)的影響在國(guó)內(nèi)外的研究都已得到證實(shí)［9］，雖然部分肥胖兒童在兒童時(shí)期沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的心血管疾病，但兒童時(shí)期的肥胖直接影響到成人期，即成年人的心血管疾病與兒童期肥胖有著密切的關(guān)系［10］。因此從兒童時(shí)期控制體重至關(guān)重要。因此，對(duì)于高血壓和肥胖的預(yù)防應(yīng)該從青少年開(kāi)始，控制兒童肥胖、高血壓對(duì)于預(yù)防成年后心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義，通過(guò)這項(xiàng)預(yù)防措施可以減少我國(guó)逐漸加重的心血管疾病負(fù)擔(dān)。

我們的研究尚存在一定局限性，首先，本次研究沒(méi)有包括5～10歲的兒童。兒童血壓的發(fā)展呈現(xiàn)“軌跡”現(xiàn)象，即個(gè)人血壓在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)在相應(yīng)的百分位數(shù)不變。納入年齡比較小的兒童進(jìn)行早期識(shí)別及干預(yù)的話，預(yù)防和干預(yù)方案可能會(huì)更有效；其次，在心臟各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量過(guò)程中可能有一定的誤差；最后，肥胖是兒童和青少年高血壓的重要危險(xiǎn)因素之一，但肥胖也與其他因素，如血脂異常、糖代謝異常、胰島素抵抗、炎癥和血管功能受損等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)［11］，而這些因素并沒(méi)有納入本次研究，還需要后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ Muntner P，He J，Cutler J A，et al.Trends in blood pressure among children and adolescents ［J］.JAMA，2004，291 （17）：2107～2113.

［2］ Bibbins－Domingo K，Pletcher M J，Lin F，et al.Racial differences in incident heart failure among young adults ［J］.N Engl J Med，2009，360 （12）：1179～1190.

［3］ Ji C Y，Working Group on Obesity in China.Report on childhood obesity in China（1）——body mass index reference for screening overweight and obesity in Chinese school－age children ［J］.Biomed Environ Sci，2005，18 （6）：390～400.

［4］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) .中國(guó)高血壓指南 （2005年修訂版）［J］.高血壓雜志，2005，12（增刊）：1～53.

［5］ Khoury P R，Mitsnefes M，Daniels S R，et al.Age－specific reference intervals for indexed left ventricular mass in children ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2009，22 （6）：709～714.

［6］ Ogden C L，Carroll M D，Kit B K，et al.Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents，1999～2010 ［J］.JAMA，2012，307 （5）：483～490.

［7］ 穆亞平，趙方，馬洪剛，等 .兒童及青少年肥胖癥糖脂代謝異常早期診斷和干預(yù)的研究 ［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2011，26（8）：587～591.

［8］ Juonala M，Magnussen C G，Berenson G S，et al.Childhood adiposity，adult adiposity，and cardiovascular risk factors ［J］.N Engl J Med，2011，365 （20）：1876～1885.

［9］ Mehdad S，Hamrani A，El Kari K，et al.Prevalence of elevated blood pressure and its relationship with fat mass，body mass index and waist circumference among agroup of Moroccan overweight adolescents ［J］.Obes Res Clin Pract，2013，7 （4）：e284～e289.

［10］ Dua S，Bhuker M，Sharma P，et al.Body mass index relates to blood pressure among adults ［J］.N Am J Med Sci，2014，6 （2）：89～95.

［11］ Bastien M，Poirier P，Lemieux I，et al.Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease ［J］.Prog Cardiovasc Dis，2014，56 （4）：369～381.