曹樂，龔蘭 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州434020）

泌尿生殖系是肺外結(jié)核最常見的發(fā)病部位，近年來發(fā)病率不斷上升。在男性患者中，附睪睪丸炎是泌尿生殖系結(jié)核最常見的癥狀［1］，其中20～50歲的男性是發(fā)病率最高的人群［2，3］。附睪睪丸結(jié)核起病隱匿，大多數(shù)患者沒有明確的結(jié)核病史，臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性炎癥、腫瘤等陰囊疾病相似，容易混淆，延誤臨床治療時機。超聲檢查因其方便快捷、無輻射的特點，是臨床醫(yī)生檢查陰囊及其內(nèi)容物的首選輔助技術(shù)。近年來，超聲儀器的性能和技術(shù)都有了極大的提高，特別是超聲探頭分辨率以及彩色多普勒顯像靈敏度的提高，使得陰囊及其內(nèi)容物的微小病灶和血流信號檢出率大大提高。本研究的目的在于探討高頻超聲及CDFI對結(jié)核性附睪睪丸炎的診斷價值，提高對結(jié)核性附睪睪丸炎的超聲診斷準(zhǔn)確率，以便臨床上能及時采取適當(dāng)治療。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年6月至2014年4月，我院泌尿外科手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為附睪睪丸結(jié)核的10例患者，其中單側(cè)陰囊病變者7例，雙側(cè)陰囊病變者3例?；颊吣挲g最小19歲，最大62歲，病程最短數(shù)天，最長15個月。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22、GE LOGIC 7、MINDRAY DC－8彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率7.5～12MHz，選取小器官條件?；颊呷⊙雠P位，將陰莖上提，完全暴露陰囊，仔細(xì)觀察陰囊皮膚顏色，須特別注意有無竇道及紅腫。觸診陰囊以探查病灶位置、大小、數(shù)目、硬度及活動度情況等。在陰囊表面涂抹適量耦合劑，探頭套上避孕套后開始檢查，以縱切面和橫切面相結(jié)合的方法分別掃查雙側(cè)睪丸、附睪頭、體、尾、精索等，觀察并記錄病灶的位置、數(shù)目、形狀、大小、回聲水平，最后打開CDFI模式，觀察并記錄病灶的彩色血流分布情況及血流動力學(xué)參數(shù)等。

2 結(jié)果

本組10位患者共有13例附睪睪丸結(jié)核，其中左側(cè)4例、右側(cè)3例、雙側(cè)3例。12例附睪病灶中，1例位于頭部，表現(xiàn)為附睪頭局限性非均質(zhì)性增大，并可見點狀鈣化及無回聲，4例位于尾部，呈局限性腫大，病灶多表現(xiàn)為不均質(zhì)性的低回聲結(jié)節(jié)，其中2例病灶內(nèi)可見多個小的無回聲，2例病灶內(nèi)可見少量點狀鈣化，7例累及整個附睪，呈彌漫性腫大，以附睪尾部為甚，增大的附睪回聲減低，分布不均勻，其中1例有較多的點狀鈣化，1例可見不規(guī)則的無回聲，1例有多個直徑1cm左右的低回聲結(jié)節(jié)。睪丸受累7例，其中彌漫性腫大伴回聲減低2例，局部低回聲病灶5例 （見圖1），低回聲病灶多靠近附睪，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，可有不規(guī)則的無回聲。9例出現(xiàn)不等量鞘膜積液，積液無回聲前后徑0.9～5.7cm，部分積液內(nèi)可見帶狀回聲分隔。陰囊壁膿腫形成3例，膿腫內(nèi)可見密集點狀弱回聲浮動，其中2例陰囊表面皮膚破潰形成竇道。1例同側(cè)精索區(qū)出現(xiàn)非均質(zhì)性的低回聲結(jié)節(jié) （見圖2）。13例附睪睪丸結(jié)核中，1例無明顯血流信號，3例見少量點狀及短線狀血流信號，剩下的9例均表現(xiàn)為豐富的血流信號。10例患者中，僅3例有明確肺結(jié)核病史，1例有可疑腎結(jié)核病史，余6例患者無明確肺結(jié)核病史，肺部平片無異常。

圖1 箭頭示睪丸內(nèi)出現(xiàn)局部低回聲病灶，與后方附睪分界不清，形態(tài)不規(guī)則

圖2 箭頭示精索部位出現(xiàn)不均質(zhì)的性結(jié)節(jié)樣低回聲，CDFI示其內(nèi)見較豐富血流信號

3 討論

目前，結(jié)核桿菌感染附睪睪丸的途徑有兩種可能［4］：一種可能是泌尿系結(jié)核患者尿液中的結(jié)核桿菌首先入侵前列腺或精囊，然后經(jīng)輸精管逆行至附睪睪丸造成感染；另一種可能則是由原發(fā)感染經(jīng)血行播散的結(jié)果。

附睪睪丸結(jié)核的病理改變多種多樣，包括干酪樣壞死、肉芽組織形成、纖維化、鈣化等，這些改變可單獨存在也可多種同時存在，與之相對應(yīng)的超聲聲像圖也呈現(xiàn)出復(fù)雜多變的特點，易與某些具有相似圖像的附睪睪丸疾病相混淆。

在感染的早期，通常只有附睪受累，可為單側(cè)受累，亦可雙側(cè)受累，而且感染往往始于附睪尾部，這可能是由于附睪尾部血供較附睪其他部位豐富，或者是因為附睪尾與輸精管相移行，尿液反流時結(jié)核桿菌最先到達(dá)附睪尾部的原因，這也使得大多數(shù)情況下附睪尾都是附睪睪丸結(jié)核中病變最嚴(yán)重的部位［5］。本組病例中，累計附睪頭部僅1例，累及附睪尾部者4例，累及整個附睪者7例，且7例中附睪尾部增大幅度均較頭、體部更明顯二維圖像上，受累附睪表現(xiàn)為不均質(zhì)性的低回聲，可見單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)回聲，?？梢姷近c狀或小顆粒樣鈣化強回聲，后方多伴有聲影，如有干酪樣壞死時則表現(xiàn)為透聲較差的不規(guī)則無回聲區(qū)。CDFI檢查示附睪結(jié)核病灶內(nèi)血流信號多較豐富，僅少部分病灶內(nèi)血流信號稀少或輕度增多。

當(dāng)附睪的結(jié)核感染沒有得到有效控制時，炎癥則通過附睪病灶直接蔓延至同側(cè)睪丸，發(fā)展成為結(jié)核性附睪睪丸炎。有研究表明，沒有附睪受累，單獨通過血行播散導(dǎo)致的結(jié)核性睪丸炎是極其少見的，本組患者中僅有1例病程較長的老年患者，左側(cè)睪丸及附睪先行受累，逐漸發(fā)展至右側(cè)睪丸受累，而右側(cè)附睪顯示正常。有文獻報道，結(jié)核性附睪睪丸炎的睪丸病灶聲像圖分為4型：①受累睪丸彌漫性腫大，呈均勻的低回聲；②受累睪丸彌漫性腫大，呈不均質(zhì)性低回聲；③睪丸受累部位結(jié)節(jié)樣腫大，呈不均質(zhì)性低回聲；④受累睪丸腫大，內(nèi)見許多粟粒樣低回聲小結(jié)節(jié)。在本組病例中，第②型共2例，受累睪丸內(nèi)血流信號明顯增多；第③型共5例，病灶可散在分布，也可相互融合，多出現(xiàn)在睪丸背側(cè)及下部靠近附睪的實質(zhì)內(nèi)，邊界一般不清晰，形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)部可有透聲差的不規(guī)則無回聲，CDFI有1例病灶未見明顯血流信號，2例病灶中見少量點狀及短線狀血流信號，2例病灶內(nèi)血流信號輕度增多。睪丸結(jié)核感染時多種CDFI表現(xiàn)可能是由于感染的各個時期病理改變不同及壞死區(qū)域大小不一所導(dǎo)致的。第4型中粟粒樣低回聲小結(jié)節(jié)是結(jié)核性睪丸炎的特征性超聲表現(xiàn)［6］，多出現(xiàn)在病程后期，本組病例中未見。

除附睪及睪丸本身的病變，結(jié)核性附睪睪丸炎根據(jù)病程的長短及病理改變的不同還可以導(dǎo)致以下一種或多種陰囊內(nèi)病變：①陰囊內(nèi)睪丸鞘膜積液，超聲聲像圖上顯示為陰囊內(nèi)范圍不等的無回聲，早期病變者，無回聲內(nèi)透聲良好。隨著病程的延長，無回聲內(nèi)透聲變差并逐漸出現(xiàn)較多的點狀弱回聲，后期更可出現(xiàn)較多的條帶狀回聲，使陰囊內(nèi)無回聲呈網(wǎng)格狀改變，本組病例中共有9例出現(xiàn)鞘膜積液，其中出現(xiàn)條帶狀回聲呈網(wǎng)格狀改變者有4例。②患側(cè)陰囊壁增厚，壁內(nèi)可出現(xiàn)充滿點狀弱回聲的無回聲，即陰囊壁內(nèi)的冷膿腫。冷膿腫一般與同側(cè)的附睪及 （或）睪丸病灶特別是附睪尾部的病灶緊鄰，分界不清。當(dāng)冷膿腫處陰囊表面皮膚發(fā)生破潰時形成竇道，膿液可流出。本組病例中，有3例形成陰囊壁內(nèi)冷膿腫，其中2例冷膿腫與同側(cè)附睪尾相延續(xù)，2例患者陰囊表面皮膚破潰形成竇道。③患側(cè)精索增粗，CDFI示其內(nèi)血流信號增多，病程后期甚至可以出現(xiàn)同側(cè)精索受累，超聲聲像圖上表現(xiàn)為精索走行部位出現(xiàn)不均質(zhì)性結(jié)節(jié)樣低回聲，類似于附睪及睪丸內(nèi)的病灶，CDFI示其內(nèi)可見較豐富的血流信號。本組病例中出現(xiàn)1例。上述三種病變中，陰囊壁冷膿腫及竇道的形成是結(jié)核性附睪睪丸炎的特征性表現(xiàn)，對診斷結(jié)核性附睪睪丸炎具有極其重要的價值。

結(jié)核性附睪睪丸炎需與細(xì)菌性附睪睪丸炎、附睪睪丸腫瘤相鑒別。結(jié)核性附睪睪丸炎與細(xì)菌性附睪睪丸炎都能累及附睪和睪丸，如果缺乏足夠的臨床信息，單從超聲表現(xiàn)上是很難鑒別的，但是細(xì)菌性附睪睪丸炎形成的病灶多為均質(zhì)性低回聲，CDFI往往示病灶內(nèi)可見豐富的血流信號，患者病變側(cè)陰囊一般都有紅、腫、熱、痛的臨床表現(xiàn)，使用常規(guī)抗生素治療療效明顯。附睪或睪丸的非均質(zhì)性低回聲病灶則提示結(jié)核性感染可能性更大，如若陰囊壁有冷膿腫或竇道形成則更加支持結(jié)核性感染的診斷，此類患者對常規(guī)抗生素治療缺乏快速反應(yīng)，部分患者可找到肺外結(jié)核灶。附睪腫瘤臨床上很少見，且多為良性，聲像圖上表現(xiàn)為圓形或類圓形的實性腫塊，大小多在2cm以下，很少侵犯睪丸及陰囊壁。睪丸腫瘤多顯示為睪丸內(nèi)孤立性腫塊或累及整個睪丸呈不均質(zhì)性低回聲，一般不累及附睪。附睪增大與睪丸病變同時存在時通常是炎性病變而非腫瘤性病變［7］。

當(dāng)患者附睪睪丸病變超聲表現(xiàn)為非均質(zhì)性低回聲時，要考慮到結(jié)核性附睪睪丸炎的可能性，須進一步探查陰囊壁有無冷膿腫及竇道形成，結(jié)合患者病史、臨床治療信息及相關(guān)實驗室檢查，可明顯提高結(jié)核性附睪睪丸炎的診斷正確率。

［1］ Weir M R，Thornton G F.Extrapulmonary tuberculosis.Experience of a community hospital and review of the literature ［J］ .Am J Med，1985，79 （4）：467～478.

［2］ Ferrie B G，Rundle J S.Tuberculous epididymo－orchitis.A review of 20cases ［J］ .Br J Urol，1983，55 （4）：437～439.

［3］ Heaton N D，Hogan B，Michell M，et al.Tuberculous epididymo－orchitis：clinical and ultrasound observations ［J］.Br J Urol，1989，64 （3）：305～309.

［4］ 龔以榜 .陰莖陰囊外科 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［5］ Gow J G.Genitourinary tuberculosis［M］／／Walsh PC.Campbell’s urology.Philadelphia：WB Saunders，1986：1045.

［6］ Muttarak M，Peh W C，Lojanapiwat B，et al.Tuberculous epididymitis and epididymo－orchitis：sonographic appearances ［J］ .AJR Am J Roentgenol，2001，176 （6）：1459～1466.

［7］ 宋慶達(dá)，張增芳，滕劍波，等 .附睪及睪丸結(jié)核高頻超聲診斷價值 ［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 （電子版），2011，8（3）：531～536.