陸春來，宦紅娣，張軍力，張景紅

（解放軍第八五醫(yī)院腎臟科，上海200052）

冠心病患者中慢性腎臟病狀況調(diào)查

陸春來，宦紅娣，張軍力，張景紅

（解放軍第八五醫(yī)院腎臟科，上海200052）

目的：調(diào)查冠心病患者的慢性腎臟?。–KD）發(fā)病情況.方法：選取上海第八五醫(yī)院2010－01－01／2014－12－31行冠脈造影確診為冠心病的患者，收集他們的臨床資料，并進行l(wèi)ogistic多因素分析.結(jié)果：該類造影患者中，晚期CKD3b、4、5期患者所占比例分別為18.21%、3.43%、0.62%，總患病率為22.25%，與文獻報道的社區(qū)人群CKD的患病率相比明顯較高.CKD晚期患者在高血壓、糖尿病患病率、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別方面與非CKD或早期CKD患者相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總膽固醇和低密度脂蛋白值相比無統(tǒng)計學(xué)差異.Logistic回歸分析得出高血壓、糖尿病、年齡、體質(zhì)量指數(shù)為影響冠心病造影患者發(fā)生慢性腎病的獨立危險因素.結(jié)論：CKD與心血管疾病互相影響，均可導(dǎo)致另一種疾病的加重.本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者，CKD的患病率明顯高于普通社區(qū)人群.老年人是高危人群，高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)是最主要的危險因素.故早期診斷、預(yù)防和干預(yù)CKD，對于降低造影劑腎病及終末期腎臟疾病的發(fā)生具有重要意義.

慢性腎臟??；冠心病；造影

0　引言

隨著社會老齡化進程的到來，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）和慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）越來越受到人們的關(guān)注.近年來美國疾病死亡排行榜上，CHD穩(wěn)居除腫瘤外的第一位死亡原因，而CKD導(dǎo)致的死亡比重也逐年上升.同時，CKD人群中因心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率一直居高不下，且隨著CKD的進展其發(fā)生率也逐漸上升.

2002年，美國腎臟病基金會在腎臟病預(yù)后治療倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）中首次提出了CKD的概念，并對其進行了定義和分期.目前這一概念日益受到醫(yī)生的認可，它對早期發(fā)現(xiàn)CKD、增強對危險因素的認識、統(tǒng)一觀察療效等起到了重要的推動作用.2010年北京進行了社區(qū)流行病學(xué)調(diào)研，結(jié)果顯示，40歲以上人群中，CKD患病率達9.4%，而患者的知曉率僅為8.3%［1］，而對于CHD人群中CKD的患病率我們目前所知甚少.有學(xué)者進行了EGARDS研究，其中CHD患者CKD患病率為21.4%，而非CHD患者CKD患病率僅為9.7%［2］.本研究選取上海第八五醫(yī)院2010－01－01／2014－12－31行冠脈造影確診為冠心病的患者作為觀察人群，調(diào)查其CKD3b～5期發(fā)病情況，并對其危險因素進行分析.

1　對象和方法

1.1對象 分析2010－01－01／2014－12－31在上海第85醫(yī)院住院并行冠狀動脈造影（coronary arteriog?raphy，CAG）診斷為冠心病的患者病歷資料，共1332份病歷，剔除195份重復(fù)住院的患者病歷，最終選取有效病歷1137份，男763例，平均年齡（64.37±7.92）歲，基礎(chǔ)疾病為穩(wěn)定性心絞痛100例，不穩(wěn)定性心絞痛481例，心肌梗死182例，其中合并高血壓464例，糖尿病211例；女374例，平均年齡（68.30±10.59）歲，基礎(chǔ)疾病為穩(wěn)定性心絞痛56例，不穩(wěn)定性心絞痛223例，心肌梗死95例，其中合并高血壓185例，糖尿病131例.依據(jù)改良的MDRD公式計算其eGFR，最后進行CKD分期.一般資料包括性別、年齡、原發(fā)病、身高、體質(zhì)量、合并高血壓、糖尿病史等項目.

1.2方法

1.2.1 實驗室治療 所有病歷中的血肌酐（serum creatinine，Scr）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）數(shù)據(jù)均為我院生化室雅培自動生化分析儀測定.

1.2.2 CKD分期 采用改良的 MDRD公式計算eGFR值.腎小球濾過率（eGFR）（mL／min／1.73 m2）＝175×（血肌酐值）－1.234×（年齡）－0.179×（性別，男性＝1，女性＝0.79），其中血肌酐值單位為mg／dL，年齡單位為歲.CKD分期參照2012年KDIGO制定的CKD分期標準進行，將患者分為非CKD患者，早期CKD（CKD1～3a）患者、晚期CKD患者（CKD3b～5）三組.

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析.定量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的資料比較采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗.CHD造影患者CKD危險因素分析用logistic二元逐步回歸分析方法.P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1病例資料比較

2.1.1 CKD患病率 本研究中冠心病造影患者1137例，以eGFR低于45 mL／min為晚期CKD的判定標準，非 CKD患者 376例，早期 CKD508例，晚期CKD253例.晚期CKD患者總患病率為22.25%（253／1137），其中CKD3b～5期所占比例分別為18.21%（207／1137）、3.43%（39／1137）、0.62%（7／1137），與普通社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查得到的CKD患病率（9.4%）相比，冠心病患者患嚴重慢性腎臟病的比例明顯較高.2.1.2 CKD患者年齡分布 大于65歲的老年患者占冠脈造影患者的50.31%（572／1137），其中晚期CKD的患病率為35.31%（202／572），與中青年中晚期CKD的患病率9.03%（51／565）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝301.375，P＜0.05），OR值為0.098（95% CI，0.071－0.128）.

2.1.3 CKD患者性別分布 男、女患者中晚期CKD的患病率為28.44%vs 10.37%（217／763 vs 36／347），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.581，P＜0.05），OR值為0.680（95%CI，0.503－0.829）.

2.1.4 CKD患者其他一般資料比較 本研究中，非CKD患者376例，早期CKD508例，分別與晚期CKD組比較，在性別、年齡、體重指數(shù)、合并高血壓患病率、合并糖尿病患病率方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），膽固醇和低密度脂蛋白值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）.

2.1.5 CKD患者非CKD患者糖尿病發(fā)病率比較

非CKD組患者在糖尿病患病率方面較其他兩組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）.

表1　三組間相關(guān)指標比較

2.2CHD患者CKD危險因素的Logistic回歸分析

根據(jù)冠心病患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合以上結(jié)果，篩選出五個變量，分別為：糖尿病、高血壓、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡.進一步采用多因素Logistic逐步回歸分析顯示：高血壓、糖尿病、年齡、BMI四種因素可能為冠心病患者發(fā)生慢性腎臟病的獨立危險因素，分析結(jié)果顯示，其中糖尿病及高血壓為主要風險因素（表2）.

表2　Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果

3　討論

冠心病和慢性腎臟病是目前人群中廣泛存在的疾病，是人類健康的兩大殺手.近年來，CKD合并CHD這一問題越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注.兩種疾病可互為因果，相互促進，盡早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)并進行?？乒芾砜梢匝泳徏膊∵M展［3］.

KDIGO指南指出CKD3b期及以上的患者預(yù)后與早期 CKD（CKD1～3a）存在明顯差異，這提示CKD3b、4、5期患者的腎臟已確實存在嚴重問題，急需干預(yù)治療，故本研究中研究者選擇eGFR＜45 mL／min這一標準分組目標人群.結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHD人群中晚期CKD患病率較普通人群明顯高，分析原因可能如下：①研究中選取冠心病患者為觀察人群，而心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是CKD進展的獨立危險因素［4］；②現(xiàn)有研究顯示CHD和CKD人群存在一些共同的高危因素，如：年齡、性別、糖尿病、高血壓等，這些共同危險因素可導(dǎo)致CKD和CHD的共同發(fā)展.同時CKD患者伴發(fā)的血脂紊亂、貧血、微炎癥狀態(tài)等可加重CHD的發(fā)展［5］，從而“反饋”加速CKD的進展；③而CHD患者心臟形態(tài)及功能方面的改變也可引起腎臟血流動力學(xué)發(fā)生改變，特別是心衰的出現(xiàn)，可能導(dǎo)致心腎綜合征的出現(xiàn)；同時，CHD引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活等體內(nèi)環(huán)境的改變，也可導(dǎo)致腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）逐漸減退［6］.本研究資料也顯示，中老年患者發(fā)生晚期CKD的機率是中青年患者的數(shù)倍（51.47%vs 9.19%）；④隨著年齡的增加，高血壓、糖尿病患者較正常人群eGFR下降更快，進而引發(fā)CKD的出現(xiàn).這說明，年齡也是引起CKD的一個關(guān)鍵危險因素［7］，該結(jié)果與相關(guān)文獻的結(jié)論相似［8－10］.

本研究中，經(jīng)Logistic多因素回歸分析可得出，高血壓、糖尿病、BMI、年齡四種因素均是冠心病人群伴發(fā)CKD的重要危險因素，其中尤其以高血壓、糖尿病為主.CKD患者隨著eGFR的逐漸下降，尤其是進入終末期腎臟?。╡nd?stage renal disease，ESRD）及維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MH）階段的患者，心血管事件（cardiovascular event，CVE）的發(fā)生及死亡率顯著升高.究其原因，可能與CKD可使冠心病的危險因素強化有關(guān)［11］.CKD患者同時存在多種引發(fā)心血管疾病的危險因素［12－14］，除高血壓、糖尿病及血脂紊亂等傳統(tǒng)危險因素之外，還包括貧血、低白蛋白血癥、代謝性酸中毒、高同型半胱氨酸血癥、過度的氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)等［15］.這表明，在CKD早期，CKD患者就長期暴露于CVD的危險因素中.這一狀況最后就導(dǎo)致近50%的ESRD患者死于心腦血管事件［16－17］.

綜上所述，CHD人群是CKD的高危人群，而高齡、肥胖、高血壓、糖尿病是其伴發(fā)CKD的重要危險因素，尤其以高血壓、糖尿病為主.因此，對該類人群進行有創(chuàng)檢查及治療前后，應(yīng)及時評估其eGFR.

本研究因現(xiàn)有臨床病歷中資料的限制，未關(guān)注腎損傷因子1（Kidney injury molecule，KIM?1）、Cystatin C、中性粒細胞相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase?as?sociated lipocalin，NGAL）、尿蛋白等腎損傷標志物，可能低估了患者的CKD患病率.但上述數(shù)據(jù)較文獻報道的普通社區(qū)人群的CKD患病率已有顯著升高.因此，可得出結(jié)論：冠心病人群應(yīng)進行常規(guī)的慢性腎臟病篩查.

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Investigation of chronic kidney disease in patients with coronary heart disease

LV Chun?Lai，HUAN Hong?Di，ZHANG Jun?Li，ZHANG Jing?Hong Department of Nephrology，85 Hospital of People's Liberation Army，Shanghai 200052，China

AIM：To investigate the incidence of chronic kidney disease（CKD）in patients with coronary heart disease（CHD）.METHODS：The clinical data of 1137 patients with CHD，diagnosed by coronary angiogram，and admitted into 85 Hospital of People's Liberation Army from January 01，2010 to December 31，2014 were collected and analyzed by multivariate logistic method.RESULTS：Patients with phase 3b，phase 4，and phase 5 CKD accounted for 18.21%，3.43%and 0.62%respectively，with the total incidence being 22.25%，which was significantly higher than that of the reported community.Concerning the incidence of hypertension and diabetes，age，body mass index，and gender，there was statistically significant deference between patients with early stage CKD or people without CKD，and those with advanced DKD（P＜0.05）.No statistically significant difference was observed between the total cholesterol andlow?density lipoprotein level.Multivariate logistic analysis showed that age，body mass index，hypertension and diabetes were independent risk factors of CKD in patients with CHD and underwent angiogra?phy.CONCLUSION：CKD and angiocardiopathy are interrelated，and they can aggravate one another.The study shows that the incidence of CKD is higher in patients with CHD than in the normal people.The old are of high risks，and the primary risk factors include hypertension，diabetes，and body mass index.Early diagnosis，prevention and intervention of CKD is of great importance in reducing the incidence of contrast?induced nephropathy and end stage renal disease.

Chronic kidney disease；coronary heart disease；angiography

R541.4；R692

A

2095?6894（2015）10?005?04

2015－08－01；接受日期：2015－08－15

陸春來.E?mail：luchunlaidoc＠126.com