李淑敏，蒲愛(ài)華，陳迪宇，羅 瓊，陳 敏，盛心怡

（浙江省寧波市第六醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波315040）

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵應(yīng)用于糖尿病合并骨折患者中的療效觀(guān)察

李淑敏，蒲愛(ài)華，陳迪宇，羅 瓊，陳 敏，盛心怡

（浙江省寧波市第六醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波315040）

目的：探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與末梢7次快速血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病合并骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化降糖治療時(shí)的有效性、安全性及穩(wěn)定性.方法：采用CGMS和7次／d指尖快速血糖監(jiān)測(cè)兩種監(jiān)測(cè)方式，比較胰島素泵強(qiáng)化降糖治療的患者共41例，按照不同方法分為CGMS組（n＝20）和快速血糖監(jiān)測(cè)組（n＝21），觀(guān)察兩組相同時(shí)間點(diǎn)血糖、3 d后平均血糖、低血糖的發(fā)生情況.結(jié)果：CGMS組各時(shí)間點(diǎn)血糖及3 d后的血糖均值均低于指尖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.同時(shí)，CGMS組能發(fā)現(xiàn)更多的低血糖，尤其是夜間低血糖.結(jié)論：CGMS較靜態(tài)指尖血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)胰島素泵強(qiáng)化治療更有效、更安全、更穩(wěn)定，能夠監(jiān)測(cè)到更多低血糖的發(fā)生.

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；胰島素泵；快速血糖測(cè)定；糖尿病

0　引言

近年來(lái)，臨床上已經(jīng)普遍將動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（dynamic glucose monitoring system，CGMS）與胰島素泵（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）聯(lián)合用于治療糖尿病，即通常所稱(chēng)的“雙C”法，并且取得了較好的效果.但是該方法用于糖尿病合并骨折患者圍手術(shù)期治療的報(bào)道并不多.我院于2012－01／2014－06對(duì)收治的20例糖尿病合并骨折的患者應(yīng)用CGMS聯(lián)合CSII進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2012－01／2014－06我院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并骨折患者41例，其中男28例，女13例，將心功能不全、合并有糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾病以及感染等疾病的患者排除.均符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn).將41例患者隨機(jī)分為2組，其中動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組（n＝20），男13例，女7例，年齡（平均58.44±8.65）歲；快速血糖監(jiān)測(cè)組（n＝21），男15例，女6例，年齡（平均58.28± 8.68）歲；入組患者均使用便攜式胰島素泵（美敦力712型），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)采用美敦力生產(chǎn)的CGMS，血糖監(jiān)測(cè)儀器為美國(guó)強(qiáng)生公司的穩(wěn)豪型血糖儀.胰島素選用賴(lài)脯胰島素（商品名優(yōu)泌樂(lè)，美國(guó)禮來(lái)公司）.1.2 方法 CGMS組患者入院后同時(shí)佩帶CGMS監(jiān)測(cè)血糖及胰島素泵，快速血糖監(jiān)測(cè)組采用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖及佩戴胰島素泵.兩組每日在糖尿病飲食治療的基礎(chǔ)上給予胰島素泵治療.胰島素起始劑量按0.4 U／（kg·d），將患者全天使用胰島素總量的50%作為基礎(chǔ)量，按照人體生理胰島素、胰高糖素分泌模式分配基礎(chǔ)量，將剩余的50%劑量作為患者每天3餐前的負(fù)荷量，按照1∶1∶1的比例分配.采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組的患者于次日導(dǎo)出前1日24 h的血糖波動(dòng)曲線(xiàn)，根據(jù)血糖波動(dòng)曲線(xiàn)，調(diào)整個(gè)體化胰島素泵的降糖方案，持續(xù)72 h監(jiān)測(cè)并調(diào)整胰島素劑量.而快速血糖監(jiān)測(cè)組患者入院后佩戴胰島素泵，起始劑量同CGMS組，根據(jù)每天7次的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素泵的劑量.

1.3觀(guān)察指標(biāo) 快速血糖監(jiān)測(cè)組：7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值分別為如下時(shí)間點(diǎn)：6 am、8 am、11 am、1 pm、5 pm、 7 pm、10 pm；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組：24 h動(dòng)態(tài)血糖變化，將靜態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組患者的7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值進(jìn)行記錄.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s來(lái)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

將CGMS組的患者與快速血糖監(jiān)測(cè)組的患者入院治療3天后的7次相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的血糖值相比較，CGMS組平均血糖均較快速血糖檢測(cè)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）.

3　討論

CGMS是一種血糖監(jiān)測(cè)手段，利用CGMS可有效提高患者血糖監(jiān)控的相關(guān)信息.通過(guò)對(duì)患者血糖進(jìn)行72 h的持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)每次導(dǎo)出的前1日24 h的血糖波動(dòng)數(shù)據(jù)曲線(xiàn)調(diào)整個(gè)體化胰島素泵降糖方案，使患者在更短的時(shí)間內(nèi)獲得更有效、更安全、更穩(wěn)定的降糖效果.強(qiáng)化胰島素泵的治療主要是對(duì)人體生理狀態(tài)下的分泌進(jìn)行模擬，對(duì)患者進(jìn)行24 h的持續(xù)性基礎(chǔ)量胰島素輸入，從而有效維持患者肝糖的輸出，促進(jìn)患者外周組織對(duì)糖的利用［1］.胰島素泵治療糖尿病可在很大程度上維持患者胰島素的輸入，有效控制患者血糖，且用量相對(duì)較少，不僅可以降低患者出現(xiàn)低血糖的機(jī)率，同時(shí)還可以縮短治療時(shí)間，在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量［2］.就血糖監(jiān)測(cè)來(lái)說(shuō)，目前應(yīng)用相對(duì)廣泛的是傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)，該方式主要采用1天7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指尖血糖對(duì)患者全天血糖的情況進(jìn)行檢查，其缺點(diǎn)較多，主要包括：①每次監(jiān)測(cè)血糖時(shí)需要進(jìn)行采血，從而降低了患者的依從性；②由于傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)的方式主要是靜態(tài)點(diǎn)式血糖監(jiān)測(cè)，容易遺漏未被患者所發(fā)現(xiàn)的低血糖，其夜間或無(wú)癥狀的低血糖不易被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)由于部分患者在檢測(cè)餐后血糖時(shí)將飲食量降低使其血糖值降低，這也使得傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性降低；③由于傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法有效的與運(yùn)動(dòng)以及飲食相連接，因此則需要經(jīng)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)后進(jìn)行分析.而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可在每10 s接受1次患者組織間的葡萄糖值的信號(hào)，同時(shí)將5 min的數(shù)值轉(zhuǎn)化為血糖值，并將其儲(chǔ)存記錄，且24 h記錄288個(gè)左右的血糖值，再通過(guò)計(jì)算機(jī)即可制作出血糖表.據(jù)相關(guān)研究［3］指出，經(jīng)皮下組織間液對(duì)患者葡萄糖的濃度進(jìn)行檢測(cè)，可有效得出患者血糖的濃度，其動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)以及傳統(tǒng)血糖檢測(cè)結(jié)果顯示兩者具有一定的相關(guān)性.動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)的特點(diǎn)主要包括：①皮下植入一次即可對(duì)血糖進(jìn)行72～120 h的檢測(cè)；②利用血糖的輸入可直接分析患者血糖；③可在很大程度上發(fā)現(xiàn)高血糖以及低血糖，并對(duì)嚴(yán)重程度以及時(shí)間進(jìn)行記錄；④利用軟件可直接將患者的血糖信息傳輸給胰島素泵.由此可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)可在很大程度上檢測(cè)出患者血糖波動(dòng)的特點(diǎn).

表1　兩組糖尿病患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的血糖值比較（±s）

表1　兩組糖尿病患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的血糖值比較（±s）

aP＜0.05 vs快速血糖監(jiān)測(cè)組.

組別　n　空腹　早餐后2 h　中餐前　中餐后2 h　晚餐前　晚餐后2 h　睡前22 h CGMS組治療3 d前　20　11.2±0.6　15.8±4.6　14.1±4.1　14.3±4.2　12.7±3.5　12.4±3.3　10.6±2.2治療3 d后　20　7.6±2.3a　8.9±2.8a　7.4±1.9a　8.2±2.0a　7.6±2.5a　7.0±1.6a　6.6±1.5a快速血糖監(jiān)測(cè)組治療3 d前　21　10.8±2.4　15.5±4.6　13.8±3.9　14.3±4.2　12.4±3.4　11.9±3.0　9.5±1.8治療3 d后　21　8.2±2.8　10.2±3.0　8.9±2.5　9.7±2.7　8.4±2.4　8.2±1.9　7.8±1.7

正是基于胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀兩者各自在降糖和監(jiān)測(cè)血糖領(lǐng)域的優(yōu)越性，才將兩者結(jié)合通過(guò)患者皮下輸注胰島素降糖及監(jiān)測(cè)血糖，使得導(dǎo)出數(shù)據(jù)后能夠更直觀(guān)、個(gè)性化地對(duì)胰島素用量進(jìn)行具體地調(diào)控，并對(duì)血糖進(jìn)行精細(xì)以及快速地管理.有研究［4］表明，若患者糖化血紅蛋白及餐前血糖均已正常，但采用動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)大部分患者具有餐后高血糖情況，且其中50%的患者血糖高達(dá)16.6 mmol／L左右.有研究［5］指出，指尖血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法有效地將患者血糖持續(xù)時(shí)間以及峰值放映出來(lái)，從而不能發(fā)現(xiàn)患隱性的高低血糖風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治療造成很大的影響.

本研究表明，在應(yīng)用相同治療手段的基礎(chǔ)上，通過(guò)比較不同的血糖監(jiān)測(cè)方式，雖然都能達(dá)到術(shù)前要求的血糖，但是，CGMS能全時(shí)段監(jiān)測(cè)血糖值，通過(guò)導(dǎo)出數(shù)據(jù)圖像，幫助臨床醫(yī)生更直觀(guān)地查看患者血糖波動(dòng)情況，能夠更準(zhǔn)確、個(gè)性化地調(diào)控血糖.結(jié)果顯示，CGMS組與快速血糖監(jiān)測(cè)組比較，在7個(gè)相同時(shí)間點(diǎn)的血糖及3 d后平均血糖顯示更低，降糖幅度更大，低血糖發(fā)現(xiàn)率更高，尤其是夜間無(wú)癥狀性低血糖.因?yàn)閼?yīng)用快速血糖監(jiān)測(cè)，從晚上十點(diǎn)至第二天早上六點(diǎn)該時(shí)間段的血糖監(jiān)測(cè)為空白，其中主要以接受胰島素泵降糖的老年患者的夜間低血糖最易被忽視［6］.老年糖尿病患者的低血糖癥容易被誤診，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極處理，則預(yù)后良好，反之預(yù)后較差，嚴(yán)重者可危及生命.而且實(shí)際應(yīng)用中還可以通過(guò)CGMS圖像來(lái)確定進(jìn)餐、鍛煉和胰島素對(duì)血糖值的影響，通過(guò)這些動(dòng)態(tài)的信息，可以對(duì)胰島素劑量進(jìn)行更準(zhǔn)確的調(diào)整.這些都是多點(diǎn)快速血糖監(jiān)測(cè)所無(wú)法實(shí)現(xiàn)的.

對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)用CGMS尤其在降糖治療的有效性、安全性及穩(wěn)定性方面更能體現(xiàn)出胰島素泵強(qiáng)化降糖治療的優(yōu)越性，為糖尿病患者帶來(lái)更加優(yōu)越的監(jiān)測(cè)與治療.

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R587.1

A

2095?6894（2015）10?015?02

2015－09－15；接受日期：2015－10－08

李淑敏.本科，主任醫(yī)師.研究方向：內(nèi)分泌.Tel：0574?87996143 E?mail：15506358＠qq.com