姜 琳，孫燦林，徐玉民，吉曉麗，朱雅斌

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州225300）

改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于混合痔手術(shù)的臨床應(yīng)用

姜 琳，孫燦林，徐玉民，吉曉麗，朱雅斌

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州225300）

目的：評(píng)估改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在混合痔術(shù)中的臨床應(yīng)用.方法：選擇70例ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)的患者，將其隨機(jī)分為觀察組（n＝35）和對(duì)照組（n＝35）.觀察組采用改良25G針穿刺技術(shù)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對(duì)照組采用針內(nèi)針技術(shù)行腰?硬聯(lián)合阻滯麻醉.均選取L3～4間隙行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥（0.75%左旋布比卡因）9 mg.記錄麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后頭痛等不良反應(yīng).結(jié)果：觀察組麻醉操作時(shí)間較對(duì)照組短，穿刺點(diǎn)滲血較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組麻醉效果和對(duì)照組接近，均滿足手術(shù)要求.觀察組發(fā)生頭痛等不良反應(yīng)例數(shù)少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.結(jié)論：改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果確切，且損傷小，不良反應(yīng)少，恢復(fù)快速，在混合痔手術(shù)的麻醉中具有優(yōu)勢(shì).

25G針；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；混合痔

0　引言

混合痔手術(shù)因時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快而廣泛用于臨床.選擇效果確切、恢復(fù)快速、對(duì)患者干擾少、適用于日間手術(shù)的麻醉方法具有重要的臨床意義.本研究將改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應(yīng)用于混合痔手術(shù)的麻醉，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn).并與腰?硬聯(lián)合阻滯麻醉進(jìn)行比較，為臨床提供參考.

1　資料和方法

1.1一般資料 70例患者均為我院收治的擇期進(jìn)行混合痔手術(shù)的病例，性別不限，年齡18～65歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，無(wú)異常麻醉手術(shù)史，無(wú)腰?硬聯(lián)合麻醉阻滯禁忌癥.采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：觀察組（n＝35）采用改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對(duì)照組（n＝35）采用針內(nèi)針技術(shù)行腰?硬聯(lián)合阻滯麻醉.全部病例均簽署知情同意書(shū).排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺、血管疾病、精神障礙不能配合、有腰腿痛病史者.均采用AS?E硬膜外和腰?椎聯(lián)合麻醉包（浙江伏爾特醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品）.該項(xiàng)研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn).

1.2麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖以及脈搏血氧飽和度.建立外周靜脈輸液，輸注常溫乳酸鈉林格液.患者均取右側(cè)臥位，行L3～4間隙穿刺.蛛網(wǎng)膜下腔抽取腦脊液1.0 mL，與局麻藥0.75%左旋布比卡因9 mg稀釋均勻至2.5 mL，15～20 s注完.

觀察組：采用改良25G細(xì)針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉.L3～4間隙進(jìn)行穿刺，采用1%利多卡因局麻（不打皮丘），從局麻穿刺點(diǎn)，左右手前后持針將25G的腰麻針垂直刺入，邊攆邊進(jìn)，有明顯落空感時(shí)，拔出內(nèi)針，見(jiàn)有腦脊液流出時(shí)將局麻藥注入.如腦脊液回流不暢，可旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较蛲瑫r(shí)回抽，直至腦脊液回流通暢.穿刺過(guò)程中遇有骨質(zhì)時(shí)，可將針退至皮下，將進(jìn)針?lè)较蛘{(diào)整為向頭側(cè)傾斜.穿刺3次未成功，則記為穿刺失敗，改用硬膜外16G針引導(dǎo)穿刺.

對(duì)照組：采用針內(nèi)針技術(shù)行腰?硬聯(lián)合阻滯麻醉.局麻后，采用16G硬膜外針行硬膜外穿刺，成功后用25G腰麻針以針內(nèi)針?lè)ㄐ兄刖W(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出且回抽暢，注入局麻藥.如未見(jiàn)腦脊液流出且回抽不暢，調(diào)整3次仍回抽不暢，則記為穿刺失敗改為硬膜外麻醉.

操作完成后，測(cè)麻醉平面，記錄麻醉起效時(shí)間，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化并處理.麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的25%或80 mmHg，靜脈注射麻黃堿6 mg.術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧2 L／min.

所有操作均由高年資技術(shù)成熟的同一位麻醉醫(yī)師完成.由專人觀察、記錄相關(guān)數(shù)據(jù).

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉操作時(shí)間，一次穿刺成功例數(shù).麻醉起效時(shí)間（從蛛網(wǎng)膜下腔給藥到肛周感覺(jué)消失時(shí)間），麻醉完善時(shí)間（最高痛覺(jué)阻滯平面所需時(shí)間），傷口痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間，下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)阻滯時(shí)間，麻醉后術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐、穿刺點(diǎn)滲血、術(shù)后頭痛、腰痛、尿潴留等不良反應(yīng).麻醉起效時(shí)間、痛覺(jué)消失時(shí)間、痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間均采用針刺法每分鐘測(cè)定1次.Bromage評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)阻滯；1分，膝關(guān)節(jié)能彎曲，髖關(guān)節(jié)不能；2分，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如；3分，任何下肢關(guān)節(jié)都不能運(yùn)動(dòng).

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）.

表1　兩組患者一般資料比較　（n＝35，±s）

表1　兩組患者一般資料比較　（n＝35，±s）

組別　年齡（歲）性別構(gòu)成（n，男／女）體質(zhì)量（kg）ASA分級(jí)Ⅰ／Ⅱ級(jí)手術(shù)時(shí)間（min）觀察組　37.7±10.6　14／21　65.1±8.6　31／4　26.7±6.4對(duì)照組　38.7±9.6　15／20　62.2±10.2　29／6　24.4±5.2

2.2兩組患者麻醉效果比較 與對(duì)照組比較，觀察組操作時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）.觀察組一次穿刺成功例數(shù)較對(duì)照組少，穿刺成功例數(shù)也較對(duì)照組少，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組Bromage評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）.

表2　兩組患者麻醉效果比較?。╪＝35）

2.3兩組患者麻醉作用時(shí)間比較 兩組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉完善時(shí)間、痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）.

表3　兩組患者麻醉作用時(shí)間比較　（n＝35，±s，min）

表3　兩組患者麻醉作用時(shí)間比較?。╪＝35，±s，min）

組別　麻醉起效時(shí)間麻醉完善時(shí)間痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間觀察組　1.0±0.3　12.6±3.4　219.3±29.9　144.8±20.3對(duì)照組　1.1±0.4　11.5±4.1　210.2±28.0　139.1±28.1

2.4兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)中均未發(fā)生低血壓和頭痛.觀察組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.兩組患者惡心嘔吐、腰痛、尿潴留等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）.

表4　兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較?。踤＝35，n（%）］

3　討論

痔是一種臨床常見(jiàn)病，以混合痔最為多發(fā).目前混合痔的常用手術(shù)方式主要有內(nèi)剝外扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemor?rhoids，PPH）［1］.本研究中手術(shù)方式采用內(nèi)剝外扎術(shù)53例，PPH手術(shù)17例.均采用右側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程約需20～30 min.麻醉方法主要使用喉罩全麻［2］、骶管麻醉、腰?硬聯(lián)合麻醉等.孫文琴等［3］對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉的局麻藥劑量進(jìn)行了探討.

左旋布比卡因是布比卡因的左旋S型鏡像體，藥物代謝與藥效與布比卡因相近，其心血管及中樞系統(tǒng)毒性更低，因而其安全性更高［4］.目前國(guó)內(nèi)外大量動(dòng)物及臨床研究表明左旋布比卡因可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉［4－6］.

腰?硬聯(lián)合阻滯麻醉（針內(nèi)針技術(shù)），將腰麻技術(shù)與硬膜外技術(shù)結(jié)合，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有起效迅速、肌松及鎮(zhèn)痛的效果，且術(shù)中可通過(guò)硬膜外置管加藥，滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的需要.腰?硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)廣泛用于臨床［5，7］.本研究中腰?硬聯(lián)合阻滯，單次蛛網(wǎng)膜下腔用藥完全滿足手術(shù)要求，均不需要硬膜外追加局麻藥.腰?硬聯(lián)合阻滯存在的不足主要有16G硬膜外穿刺針較粗，不可避免對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶造成損傷，易導(dǎo)致術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰背痛，且有穿破硬膜風(fēng)險(xiǎn)，易引起腦脊液滲漏，增加術(shù)后頭痛發(fā)生率.且硬膜外置管時(shí)導(dǎo)管有誤入蛛網(wǎng)膜下腔或者局麻藥滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊麻的風(fēng)險(xiǎn).本研究結(jié)果顯示對(duì)照組有4例經(jīng)調(diào)整方向、反復(fù)穿刺成功，可能與患者解剖位置不清、定位有偏差、患者腰椎骨質(zhì)增生等因素有關(guān).其中有2例改為旁正中入路，完成麻醉.穿刺成功率較高，為100.0%，可能與操作者的熟練度和樣本量有關(guān).

改良細(xì)針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，保留了傳統(tǒng)腰麻起效迅速、肌松徹底、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)勢(shì)，直接用筆尖式25G細(xì)針穿刺，既避免了傳統(tǒng)較粗的單次腰麻針對(duì)硬膜的損傷，也減小了腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)硬膜外針對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶的機(jī)械性損傷，降低了穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)壓痛及術(shù)后頭痛、腰痛的發(fā)生率，克服了腰?硬聯(lián)合阻滯腰背痛的不足，節(jié)省了穿刺時(shí)間.但本方法不能硬膜外置管，因而手術(shù)時(shí)間及麻醉平面均受到了限制.混合痔手術(shù)時(shí)間為20～50 min，單次腰麻用藥完全能夠滿足手術(shù)要求.且在對(duì)照組腰?硬聯(lián)合麻醉中，均不需要硬膜外追加局麻藥.目前使用的25G筆尖式腰麻穿刺針對(duì)患者穿刺部位損傷非常小，但對(duì)技術(shù)要求比較高，通過(guò)準(zhǔn)確定位，由技術(shù)成熟的麻醉醫(yī)生操作，也增加了操作的成功率.本研究中觀察組一次性穿刺成功率為80%，但通過(guò)調(diào)整體位，改變穿刺方向，將穿刺成功率提高到90%，仍有3例患者穿刺時(shí)遇有骨質(zhì)感而用改硬膜外16G針引導(dǎo)穿刺.我們將在今后的研究中使用超聲精確定位，希望能夠進(jìn)一步提高穿刺的成功率.

綜上所述，改良25G針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果確切，其微創(chuàng)和穿刺點(diǎn)滲血及術(shù)后腰痛、頭痛發(fā)生率低，操作快速，對(duì)患者創(chuàng)傷非常小，恢復(fù)快速，在混合痔手術(shù)的麻醉中具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣.

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Clinical application of modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle in mixed hemorrhoid surgery

JIANG Lin，SUN Can?Lin，XU Yu?Min，JI Xiao?Li，ZHU Ya?Bin
Department of Anesthesiology，People’s Hospital of Taizhou，Taizhou 225300，China

AIM：To evaluate the clinical application of modi?fied subarachnoid space block anesthesia using 25G needle in mixed hemorrhoid surgery.METHODS：A total of 70 patients staged asⅠorⅡ according to ASA were selected and randomly divided into two groups.Those underwent modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle were included in obser?vation group（n＝35），and those underwent combined spinal?epi?dural anesthesia were included in control group（n＝35）.For all patients，puncture was performed at intervertebral space of L3－4，and 9 mg local anesthetic levobupivacaine of 0.75%was injected into subarachnoid space.The operation，onset，and recovery times of anesthesia，as well as adverse reactions such as headache were recorded.RESULTS：Compared with the control group，the operation time was shorter，and the bleeding at the puncture site of the observation group was less（P＜0.05）.The effects of anes?thesia of the two groups were about the same，and they both met the requirement of the surgery.The adverse reactions such as headache in observation group were less than those in the control group，with no statistically significant difference（P＞0.05）.CONCLUSION：During surgery for subarachnoid block，the modified subarachnoid space block anesthesia using 25G needle has definite effect.It causes less injury and ensures rapid recover?y.

25G needle；subarachnoid space block；mixed hemorrhoid

R614

A

2095?6894（2015）10?008?03

2015－09－25；接受日期：2015－10－10

姜 琳.碩士，副主任醫(yī)師.研究：心臟保護(hù).E?mail：459883821＠qq.com