謝延平，崔樹北，李艷寶，李建偉，劉炳智，賈曉川

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲056001）

脊柱是骨骼系統(tǒng)中最易發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的部位，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤中有10%-30%的會出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率是原發(fā)腫瘤的35～40倍。脊柱轉(zhuǎn)移瘤按部位發(fā)生率劃分，胸椎＞腰椎＞頸椎[1]，其原發(fā)病灶多來自身體遠處，男性常見為：肺癌、前列腺癌、肝癌，女性常見為乳腺癌、甲狀腺癌。以往對于轉(zhuǎn)移瘤的治療多針對原發(fā)病灶采取化療、免疫治療、激素治療和局部放射治療，近年來隨著隨著腫瘤基礎(chǔ)理論研究的進展，磁共振成像、CT、血管造影、核素顯像等現(xiàn)代診斷技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤分期系統(tǒng)的進步，以及外科技術(shù)水平的提高，越來越多的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤可以采用一些手術(shù)干預(yù)來減輕痛苦，改善生活質(zhì)餐，延長生存期，尤其近幾年，射頻消融廣泛應(yīng)用于臨床上的各個方面，使得脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療發(fā)生了根本性變化，使患者總生存率與功能改善效果顯著提高，局部復(fù)發(fā)率顯著降低。本研究擬通過回顧性分析術(shù)中射頻消融后行外科病灶刮除治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，評價其治療效果及安全性，為臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009-05-2013-02我院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者26例，所選患者的臨床資料均全部完整。納入標準：患者40～75歲，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙；伴有劇烈疼痛或頑固性疼痛；具有完整的隨訪資料。排除全身情況較差、不能耐受手術(shù)者。所有的26例患者中，男14例，女12例；年齡40～75歲，平均54.5歲；原發(fā)腫瘤：乳腺癌8例，肺癌6例，甲狀腺癌6例，前列腺癌4例，肝癌2例；26例共累及32個椎體，單一椎體轉(zhuǎn)移的12例，2個椎體轉(zhuǎn)移的10例，3個及以上椎體轉(zhuǎn)移的4例，病變椎體數(shù)量分布：T7椎體4個，T8椎體3個，T9椎體2個，T10椎體4個，T11椎體6個，T12椎體6個，L1椎體8個，L3椎體3個。X線檢查及CT、MRI檢查可見骨質(zhì)已經(jīng)存在不同程度的破壞，單純累及椎體者18例，同時累及椎體及附件者8例，其中5例患者出現(xiàn)下肢感覺減退和肌力下降，MRI掃描顯示病變?yōu)榛祀s信號，病變組織突入椎管壓迫脊髓，所有患者術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)患者的血液檢查、物理檢查評價其心肺功能，進行風(fēng)險評估，確定患者無手術(shù)禁忌證后，結(jié)合術(shù)前CT及MRI結(jié)果明確受累椎體的數(shù)量及部位、椎體楔變及破壞的程度、椎體后壁是否完整、椎弓根及椎板是否累及，和脊髓受壓程度。26例患者均采用射頻消融技術(shù)聯(lián)合后路椎板減壓病灶刮除內(nèi)固定療法。具體如下：患者取俯臥位，全麻后以患椎為中心行后正中切口，于C形臂X線機下定位，確定病變椎體后，以11G骨穿刺針經(jīng)兩側(cè)椎弓根達到病變椎體內(nèi)，導(dǎo)入StarBurst XL射頻電極針以防止損傷周圍神經(jīng)及血管，初始功率150 W，發(fā)射頻率450 kHz，溫度（95±5）℃，時間4～8 min，根據(jù)腫瘤體積設(shè)計消融范圍，對病變椎體和目標腫瘤進行消融（圖1）。消融結(jié)束后，經(jīng)后路切除椎板，并進行椎管減壓，去除椎體及椎管內(nèi)硬膜外瘤體，然后經(jīng)后外側(cè)去除椎體附件，切除椎體內(nèi)腫瘤。常規(guī)根據(jù)病變椎體的數(shù)目行椎弓根釘固定（JAVA系統(tǒng)）。術(shù)后患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～7 d。（圖2）。

圖1胸8-9椎體腫瘤，術(shù)后病理報告骨巨細胞瘤

圖2胸8、9椎體腫瘤術(shù)后

1.3 療效標準

術(shù)后隨訪，患者分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年進行JOA、VAS[2]及Oswestry疼痛評分比較；采用WHO疼痛緩解標準[5]評價疼痛緩解情況：有效：完全緩解（治療后完全無痛）+部分緩解（疼痛較術(shù)前明顯減輕，基本不影響睡眠，可正常生活）；無效：輕度緩解（疼痛雖較術(shù)前減輕但仍明顯，睡眠受到干擾）或疼痛較術(shù)前未減輕；并于術(shù)后3個月采用對患者者進行手術(shù)椎體MRI掃描，根據(jù)混雜信號及面積大小改變降隨訪結(jié)果分為顯效和無效。病灶混雜信號較術(shù)前顯著降低及腫物縮小為顯效，信號及腫物大小的改變不顯著為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，術(shù)前及術(shù)后不同時間點的隨訪疼痛評分比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

經(jīng)治療后疼痛緩解有效率為100%。平均手術(shù)時間3 h，平均出血量1024.5 ml。無感染、腦脊液漏等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所有病例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間8~20個月（平均12.8個月）。術(shù)后隨訪內(nèi)固定無松脫及斷裂，病變椎體無塌陷。MRI示腫瘤節(jié)段脊髓受壓減壓充分，脊髓壓迫明顯改善。

2.2 26例患者手術(shù)前后

JOA、VAS及Oswestry評分的比較。JOA評分較術(shù)前顯著提高，VAS評分及Oswestry評分較術(shù)前顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（表1）

2.3 手術(shù)前后MRI掃描結(jié)果

術(shù)后3性[4，5]；另一方面熱毀損直接作用腫瘤細胞、使其周圍血管組織凝固成反應(yīng)帶，進而阻斷腫瘤血供使其壞死。骨樣骨瘤個月采用對患者者進行手術(shù)椎體MRI掃描，影像學(xué)顯示：病灶混雜信號較術(shù)前顯著降低及腫物面積顯著縮小，總顯效率為72.9%。

表1 26例患者手術(shù)前后JOA、VAS及Oswestry評分的比較（±s，分）

表1 26例患者手術(shù)前后JOA、VAS及Oswestry評分的比較（±s，分）

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3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是晚期癌癥治療中的一大難題，近年來隨著醫(yī)學(xué)治療水平的提高及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測水平的發(fā)展，越來越多的該病患者得到了及時準確的診斷與治療。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者典型癥狀是局部疼痛，由此長期臥床會引發(fā)多種并發(fā)癥，諸如：肺部感染、肺不張、泌尿系感染、胃腸功能紊亂以及深靜脈血栓形成、肺栓塞等，生存質(zhì)量下降，有甚者伴有椎體病理性骨折造成脊柱失去穩(wěn)定性，同時出現(xiàn)脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，嚴重影響了患者的日常生活，因此在治療原發(fā)病的同時，更應(yīng)重視緩解局部疼痛、改善患者的生活質(zhì)量尤為重要。傳統(tǒng)的治療方法包括外科手術(shù)、放化療、腫瘤抑制法、藥物止痛法、雙磷酸鹽、激素應(yīng)用等等。

RFA是一種微創(chuàng)性原位滅活腫瘤靶向物理治療技術(shù)，其工作原理是在影像學(xué)精確定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺達到瘤灶，利用可雙重調(diào)控溫度和功率的小電極，結(jié)合病灶大小及所在部位調(diào)整電極的伸展直徑，發(fā)出射頻電流，一般皮率為450～500 kHz，使其周圍組織產(chǎn)生高速粒子離子震蕩和摩擦，并轉(zhuǎn)化為熱量，隨時間熱能逐漸向外周傳導(dǎo)，進而使局部腫瘤細胞發(fā)生變性和熱凝固壞死，以最小創(chuàng)傷達到最大限度的殺滅腫瘤細胞的目的[3]。RFA能夠抑制疼痛的作用機制：一方面腫瘤細胞壞死可產(chǎn)生白介素和TNF-α，抑制破骨細胞的活是最早應(yīng)用射頻消融技術(shù)的骨腫瘤，隨著該項技術(shù)的提高，越來越多的骨轉(zhuǎn)移瘤患者得到RFA的治療，并取得了良好的效果，尤其是在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用方面，本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行RFA聯(lián)合外科手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛評分即較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），與Grnemeyer等[6]報道的大部分患者于術(shù)后1周疼痛緩解一致；且術(shù)后隨訪至20個月無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

RFA屬于介入技術(shù)范疇，其操作簡單安全，但存有一定的局限性和并發(fā)癥[7]，靶向組織的傳導(dǎo)系數(shù)和含水量決定射頻消融效果，組織熱傳導(dǎo)越快的往往含水量越豐富，其消融效果越好，反之，含水量越少，射頻消融效果越差。就本組26例患者術(shù)后3個月進行MRI掃描，觀察其混雜信號，面積無明顯改變，分析原因，可能是腫瘤病理以成骨為主，含水量少，熱傳導(dǎo)慢導(dǎo)致消融效果差，因此，選擇RFA治療應(yīng)考慮靶向組織是否以增生、硬化為主，在這方面需進一步探討。RFA的主要并發(fā)癥是穿刺過程及消融治療時對周圍神經(jīng)血管及臟器的損傷[8]，因此完善的術(shù)前準備及入路的選擇至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的性別、身高、體重以及腫瘤的部位、大小、形狀確定安全的穿刺部位及路徑，手術(shù)全程在C臂X線機透視監(jiān)控下進行。同時要科學(xué)合理的安排電極的數(shù)目及分布部位，確保周圍神經(jīng)血管及臟器與電極保持一定距離，使其溫度小于40度，避免受到熱損傷。

總之，射頻消融聯(lián)合外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤能夠有效緩解疼痛、減少術(shù)后復(fù)發(fā)，獲得較好的治療效果，并可縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量，較單純外科手術(shù)治療有一定優(yōu)勢，Nakatsuka等[9]也得到相似結(jié)論。但該項技術(shù)目前尚未完全成熟，而且在病例選擇上也許慎重考慮。結(jié)合RFA工作原理和實際操作中的體會，我們認為除了遵循脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的基本原理及共識之外，該技術(shù)目前主要適應(yīng)于椎體間室內(nèi)的腫瘤，即TOMITA外科分類中的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[10]。其遠期效果仍需大樣本長期隨訪研究證實。

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[7]李浩淼，Gasbarrini A，Cappuccio M，等.術(shù)中射頻消融后病灶刮除治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（11）：828-831.

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