張四云，黃翠英，陶冬明，鄧惠芳，楊燕玲

（廣州市白云區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 510400）

隨著我國社會的發(fā)展和生活方式的改變，產(chǎn)婦肥胖癥已成為一種常見的疾病[1]。在產(chǎn)科領(lǐng)域，無痛分娩技術(shù)已得到廣泛推廣應(yīng)用并成為文明進(jìn)步的一種標(biāo)志[2]。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)肥胖產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩術(shù)后腰痛并發(fā)癥的比例要比正常體重產(chǎn)婦高。為分析和解決這一問題，我們選取2010－2013年在我院分娩的150例產(chǎn)婦進(jìn)行分析觀察，試圖闡明肥胖產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩術(shù)后腰痛的原因并提出相應(yīng)的對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2010～2013年來我院分娩的年齡在20～40歲的產(chǎn)婦中選出150例產(chǎn)婦作為研究對象，隨機(jī)選擇50例健康產(chǎn)婦為A組（健康對照組），采用體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）衡量肥胖標(biāo)準(zhǔn)[3]：BMI大于25為肥胖；篩選100例符合肥胖產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，隨機(jī)選擇50例產(chǎn)婦為B組（肥胖對照組），隨機(jī)選擇50例產(chǎn)婦為C組（肥胖處理組）。3組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次和胎兒評估情況均無顯著差異。

1.2 研究方法

A、B組采用常規(guī)方法進(jìn)行腰椎麻醉穿刺置管，產(chǎn)程開始后給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。C組采用導(dǎo)樂陪伴分娩[4]，產(chǎn)程開始后產(chǎn)婦進(jìn)入導(dǎo)樂分娩室，由經(jīng)專業(yè)陪訓(xùn)的經(jīng)產(chǎn)助產(chǎn)士導(dǎo)樂和一名受產(chǎn)婦信任的家屬陪伴分娩，并在超聲診斷儀輔助下定位穿刺。（1）患者取左側(cè)臥位，B超探測觀察髂棘最高位置并做好標(biāo)記；（2）沿髂棘最高點與腰部縱行畫一直線，于脊柱水平用超聲探測儀行棘突探測，根據(jù)所標(biāo)記直線與脊柱交匯處確定第三棘突的位置并標(biāo)記；（3）確定第三棘突后，根據(jù)此標(biāo)記沿脊柱水平找到所要穿刺的間隙，記錄皮膚到硬膜腔隙的距離并做好穿刺點標(biāo)記；（4）常規(guī)消毒穿刺點部位，無菌操作下在標(biāo)記部位用普魯卡因局部麻醉，再次用手在標(biāo)記部位準(zhǔn)確對穿刺點定位，左手拇指固定穿刺點，右手持硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，注意穿刺針斜面與脊柱平行，到達(dá)硬膜外腔后再旋轉(zhuǎn)針頭。不能用穿刺針在皮下反復(fù)試穿尋找椎間隙，防止加重皮下軟組織及韌帶損傷。穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，退出穿刺針，保留硬膜外導(dǎo)管于硬膜外間隙3.5 cm，回抽無腦脊液和血液，固定導(dǎo)管，宮口開大至2-3厘米時給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；（4）分娩結(jié)束后采用自由體外，腰部墊軟枕，并進(jìn)行頻譜理療三次。

1.3 觀察指標(biāo)和觀察方法

1.3.1 麻醉鎮(zhèn)痛滿意度判定 優(yōu)：穿刺置管時配合良好，不覺得疼痛，患者非常滿意；良：穿刺置管時覺得疼痛，但可忍受；差：穿刺置管時緊張，疼痛明顯，難以忍受。

1.3.2 術(shù)前術(shù)后腰痛情況觀察 對擬行麻醉鎮(zhèn)痛分娩手術(shù)患者術(shù)前詢問是否有腰痛并記錄疼痛程度。術(shù)后記錄腰痛發(fā)生的時間及疼痛程度。對有術(shù)后腰痛的產(chǎn)婦進(jìn)行腰椎核磁共振成像檢查，觀察是否有腰椎退行性改變及關(guān)節(jié)韌帶松弛、軟組織損傷出血等并發(fā)癥改變。

2 結(jié)果

A組（正常對照組）產(chǎn)婦有3例出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥，經(jīng)核磁共振成像分析發(fā)現(xiàn)3例患者中有1例有椎間盤退行性改變，1例出現(xiàn)軟組織損傷改變。B組（肥胖組）肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩術(shù)后出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥的發(fā)病率較高，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛穿刺過程滿意度低。13例（26%）肥胖產(chǎn)婦在術(shù)后1~5天內(nèi)出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥，經(jīng)核磁共振成像分析發(fā)現(xiàn)7例有椎間盤退行性改變及關(guān)節(jié)韌帶松弛改變，6例（12%）有局部軟組織損傷及局部出血。C組（肥胖處理組）肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩術(shù)后出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥的發(fā)病率降低，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛穿刺過程滿意度高。4例（8%）在術(shù)后1～5天內(nèi)出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥，經(jīng)核磁共振成像分析發(fā)現(xiàn)4例有并發(fā)癥者均有椎間盤退行性改變及關(guān)節(jié)韌帶松弛改變，1例有軟組織損傷及局部血腫形成改變。結(jié)果詳見表1、表2，表3。

表1三組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)腰痛并發(fā)癥比較[例數(shù)(%)]

表2 三組產(chǎn)婦麻醉滿意度比較[例數(shù)(%)]

表3 三組產(chǎn)婦核磁共振結(jié)果比較[例數(shù)(%)]

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，肥胖已成為一種流行趨勢。由于生理的影響，產(chǎn)婦肥胖現(xiàn)象更加嚴(yán)重。肥胖產(chǎn)婦由于激素水平的變化，會加劇脊柱椎間盤的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致椎間盤發(fā)生退行性改變、關(guān)節(jié)韌帶及腰椎關(guān)節(jié)附件結(jié)構(gòu)改變和力學(xué)失衡，從而導(dǎo)致下腰痛的發(fā)生[5]。本組資料表明，肥胖孕婦發(fā)生椎間盤發(fā)生退行性改變、關(guān)節(jié)韌帶松弛，腰椎關(guān)節(jié)附件結(jié)構(gòu)異常的比例較高，而且肥胖程度越高，椎間盤退變程度就越高。

在肥胖孕婦麻醉鎮(zhèn)痛分娩手術(shù)時，由于肥胖產(chǎn)婦皮下脂肪層厚，骨性標(biāo)志不明顯，體位不容易擺正，對麻醉穿刺置管造成巨大的困難，反復(fù)多次的穿刺容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶和軟組織的損傷，嚴(yán)重時會導(dǎo)致局部血腫形成，產(chǎn)生術(shù)后腰痛并發(fā)癥。本組資料表明，麻醉鎮(zhèn)痛術(shù)前用B超進(jìn)行準(zhǔn)確定位，可以提升麻醉醫(yī)師的穿刺信心，也可以減輕病人的思想負(fù)擔(dān)，幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確確定硬膜外皮膚與硬膜間隙的距離和位置，從而大大提高穿刺成功率，降低軟組織的損傷和防止并發(fā)癥的發(fā)生[6]。與傳統(tǒng)的穿刺方法比較，雖然麻醉準(zhǔn)備時間稍長，也稍稍增加病人的負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費用，但能顯著降低穿刺時間，試穿次數(shù)顯著減少。減少病人對穿刺的恐懼；減少反復(fù)穿刺時對軟組織的損傷，降低術(shù)后腰痛的發(fā)生。

本組資料同時顯示，肥胖產(chǎn)婦本身存在一定程度的脊柱椎間盤、關(guān)節(jié)韌帶和軟組織的退行性改變，多數(shù)產(chǎn)婦有輕重不等的腰痛存在。因此，首先要詢問詳細(xì)的病史，若有嚴(yán)重的腰痛，最好要事先做核磁共振進(jìn)行腰椎評估，對有嚴(yán)重病變者建議不實行麻醉鎮(zhèn)痛分娩，若病人有鎮(zhèn)痛分娩的要求，也要事先與病人協(xié)商溝通，避免造成術(shù)后糾紛。導(dǎo)樂陪伴鎮(zhèn)痛分娩是我院開展的有特色的醫(yī)療服務(wù)[7]。我們專門指派有生育經(jīng)驗助產(chǎn)士陪伴整個分娩過程，導(dǎo)樂在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后給與產(chǎn)婦持續(xù)的醫(yī)療、生理、心理、信息及情感等多方面的幫助和支持。導(dǎo)樂對肥胖產(chǎn)婦全程進(jìn)行心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)，能緩解產(chǎn)婦的恐懼、焦慮等情緒。在產(chǎn)婦宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力和配合，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。導(dǎo)樂的陪伴使產(chǎn)婦對導(dǎo)樂建立強(qiáng)烈的信任，有效緩解了產(chǎn)婦焦慮、恐懼的情緒，使產(chǎn)婦在舒適、安全、輕松的環(huán)境下順利分娩，減少由于孕婦主觀原因造成的恐懼和疼痛不適，減少胎兒窘迫和難產(chǎn)。同時對于肥胖產(chǎn)婦尤其是鎮(zhèn)痛分娩的肥胖產(chǎn)婦應(yīng)注意加強(qiáng)病人的護(hù)理和心理指導(dǎo)，提升產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疼痛的信心。在安排床位時注意安排較寬大的硬板床，保持床面平整舒適和柔軟，在體外方面，可平臥或自由體位。術(shù)后給予熱敷、理療或頻譜儀輔助治療，也能大大減輕術(shù)后腰痛的發(fā)生。

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