胡偉民，鄧磊，陳偉棉，梁景星

（1.廣州醫(yī)科大學附屬廣佛醫(yī)院；2.廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，疼痛科，外科，統(tǒng)計科，廣東 佛山528251）

膝骨性關節(jié)炎是一種常見的中老年慢性關節(jié)疾病。多采用非手術治療。作者近年來對曾口服非甾體抗炎藥、外敷、外洗、針灸、關節(jié)鏡手術中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關節(jié)炎患者改用針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集本院2011-06-2013-12符合以上條件的膝骨性關節(jié)炎患者15O例，男61例，女89例；年齡40～70歲，平均年齡55歲。病程3個月～7年，平均3.9年。將患者隨機分為三組，每組各50例。三組性別、年齡、病程等比較無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會2010年版《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[1]：（1）有外傷或勞損史；（2）膝關節(jié)腫脹疼痛，屈伸活動受限；（3）X線示膝關節(jié)間隙不對稱或變窄，關節(jié)面骨折增生，髁間棘變尖；（4）關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎；（5）晨僵小于30 min；（6）有骨擦音。

1．3 納入及排除標準

1．3．1 納入標準 符合診斷標準，簽署知情同意書，且能按醫(yī)生要求完成治療。

1．3．2 排除標準（1）類風濕關節(jié)炎；（2）關節(jié)結核、腫瘤；（3）合并嚴重感染；（4）合并嚴重心腦血管、糖尿病及肝腎；（5）缺乏治療依從性。

1．4 治療方法（1）針刀療法：仰臥位，用枕頭將患膝略微墊起，以舒適自然為佳。選擇髕骨周圍和內外膝眼或膝內、外側副韌帶，股四頭肌下端，髕下脂肪墊上端等壓痛點為進針刀點，一次取最痛點3～5個，皮膚常規(guī)消毒。選用I型4號針刀，針刀刀口線與主要韌帶、肌腱平行進針刀，在條索或硬結最明顯處進針刀縱行切割疏通2～3刀，感刀下松動即可出針，外貼創(chuàng)可貼，術后2d內保持局部清潔干燥。術畢主動和被動各伸屈膝關節(jié)數(shù)次。治療每周1次，不超過3次；（2）超短波治療：膝關節(jié)前后對置或內外側對置法（可交替進行）。急性期無熱量15～20 min，慢性期微熱量15～20 min，1次／d，不超過l0次：（3）玻璃酸鈉關節(jié)腔注射：仰臥位，膝關節(jié)屈曲90度，常規(guī)消毒局麻后在髕骨下方的髕韌帶內側或外側關節(jié)間隙穿刺，針尖斜行向上刺入膝關節(jié)腔，回抽無血，無阻力，注入玻璃酸鈉2 ml，緩慢主動和被動各伸屈膝關節(jié)數(shù)次，使藥液均勻分布于關節(jié)腔（如關節(jié)腔內有積液者，抽出積液再注入玻璃酸鈉）。每周注射1次，5次為1療程。

Ⅰ組采用“（1）+（2）+（3）”聯(lián)合治療，Ⅱ組采用“（1）+（3）”治療，Ⅲ組采用“（2）+（3）”治療。

1.5 療效評定所有患者均在療程結束及1年后進行隨訪并進行療效評定。參照膝骨性關節(jié)炎療效判定標準（JOA）[2]。優(yōu)：癥狀消失，關節(jié)功能活動、步行正常；良：癥狀明顯減輕，關節(jié)活動、步行基本正常；可：癥狀減輕，關節(jié)活動、步行改善；差：癥狀及關節(jié)功能無變化。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1，1療程結束后，Ⅰ組優(yōu)24例，良13例，優(yōu)良率74.00%；Ⅱ組優(yōu)17例，良10例，優(yōu)良率54.00%；Ⅲ組優(yōu)15例，良10例，優(yōu)良率50.00%。Ⅰ組優(yōu)良率分別高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05）。隨訪1年，Ⅰ組復發(fā)4例/50例（8.00%），Ⅱ組復發(fā)2例/50例（4.00%），Ⅲ組復發(fā)8例/50例（16.00%）。Ⅰ組與Ⅱ組復發(fā)率無顯著差異(P＞0.05)，均低于Ⅲ組(P＜0.05)。

表1 療程結束后療效比較

3 討論

膝骨性關節(jié)炎是一種多發(fā)于中老年人的慢性進行性骨關節(jié)疾病，又稱退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)病等，以關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者日常生活及工作，膝關節(jié)X線片可見不同程度骨質增生。其病因及發(fā)病機制尚不明確。秦誼等[3]認為，主要是由于關節(jié)周圍組織力學平衡受到破壞，引起關節(jié)局部炎癥、滲出，關節(jié)周圍組織粘連、攣縮，作用于關節(jié)面的應力異常改變，導致關節(jié)軟骨破壞，繼發(fā)骨質增生，表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及活動障礙。膝骨性關節(jié)炎活動范圍及強度減弱，可繼發(fā)關節(jié)周圍肌肉軟組織的萎縮，影響關節(jié)的預后及康復[4]。

針刀可松解關節(jié)周圍粘連、攣縮的軟組織，解除關節(jié)內異常應力，使受壓的神經(jīng)末梢和血管恢復，改善血液循環(huán)；并起到消炎、鎮(zhèn)痛，阻斷或延緩疾病進展，促進組織修復的作用，從而恢復膝關節(jié)的“動態(tài)平衡”[3]。覃蔚嵐等[5]運用針刀松解法治療膝骨性關節(jié)炎造模兔，治療3周后切取其脛骨平臺在光鏡下進行形態(tài)學觀察，發(fā)現(xiàn)新生纖維結締組織，骨祖細胞大量形成，排列結構有形成軟骨母細胞趨勢，提示針刀治療可促進軟骨組織再生與修復。玻璃酸鈉為關節(jié)滑液和關節(jié)基質的主要成分，關節(jié)腔內注射，能改善關節(jié)液的流變學狀態(tài)，增加關節(jié)的潤滑作用，同時可營養(yǎng)關節(jié)軟骨，促進軟骨修復，抑制炎癥，緩解關節(jié)疼痛，并誘導內源性玻璃質酸的產生，恢復滑膜的正常功能。超短波具有良好的消炎作用，作用于機體深層組織，可改善血液和淋巴循環(huán)，增高血管通透性，促進滲出物的吸收，增高局部組織血氧含量，排除病理產物及致痛物質，降低骨內高壓及緩解骨內靜脈淤滯，從而延緩骨關炎形成的作用[6，7，8]。

近年來有作者運用針刀配合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射[9]，及玻璃酸鈉聯(lián)合超短波治療膝骨性關節(jié)炎收到一定效果[7]，但國內尚未見三者聯(lián)合治療的報道。

本組曾至少經(jīng)過口服非甾體抗炎藥、外用藥敷洗、針灸、關節(jié)鏡手術中的二種以上治療不能耐受或無效的膝骨性關節(jié)炎患者共150例。Ⅰ組優(yōu)良率高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05），顯示小針刀與超短波、玻璃酸鈉在治療本癥上三者有協(xié)同效應；1年后隨訪，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良病例的復發(fā)率均低于Ⅲ組（P＜0.01），提示針刀對膝關節(jié)周圍軟組織的充分松解和關節(jié)平衡的重新調整，能進一步促進膝關節(jié)的預后、康復，降低復發(fā)率。大部分療效差的病例病程超過5年，且年齡較大，X線均顯示關節(jié)增生嚴重，關節(jié)間隙明顯變窄或伴骨質疏松，提示病程長且關節(jié)病變嚴重的此類患者可能不適用本方法治療。8例曾關節(jié)鏡手術后膝關節(jié)仍痛，關節(jié)活動受限，改用本方法治療，5例收到了較好的療效，3例效果不滿意者X線均顯示關節(jié)退變嚴重，關節(jié)間隙明顯變窄，轉外科關節(jié)置換術，提示關節(jié)鏡手術可能僅針對關節(jié)腔病變治療，無法同時松解關節(jié)周圍軟組織的粘連及調整關節(jié)外的應力平衡，針刀松解可彌補這一缺點。對關節(jié)退變嚴重者，仍建議盡早人工關節(jié)置換術，如有骨質疏松應同時積極采用其它方法綜合治療。

綜上所述，小針刀聯(lián)合超短波、玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎，符合其發(fā)病機制，既可通過小針刀充分松解關節(jié)周圍病變軟組織，重新調整關節(jié)力學“動態(tài)平衡”，又可利用超短波的深層滲透消除或減輕關節(jié)腔及周圍的無菌性炎癥、玻璃酸鈉的關節(jié)腔潤滑等作用。三者綜合治療，有協(xié)同作用，能進一步促進膝關節(jié)的預后，康復，是一種較理想的保守治療方法。

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